Le point sur l’ordonnance électronique

Par Amélie BEAUX

 

Les médecins se demandent souvent s’ils ont le droit de prescrire par le biais d’« ordonnances électroniques ». 

La notion d’ordonnance électronique recouvre deux réalités distinctes.  

Il peut s’agir : 

  • Soit de l’ordonnance dématérialisée (« e-prescription ») ; 
  • Soit de l’ordonnance envoyée par voie électronique (« ordonnance à distance »).  

 

  1.  L’ordonnance dématérialisée  

Il s’agit d’une prescription dématérialisée (sans ordonnance papier à transmettre à la pharmacie ou l’Assurance Maladie) de médicaments, de dispositifs médicaux, d’examens notamment biologiques ou d’actes de soins par un professionnel de santé légalement autorisé à exercer.  

Ce procédé est en cours d’expérimentation en France (qui est quelque peu en retard comparé à certains pays d’Europe –Danemark, Estonie, Suède, Croatie, Pays-Bas, Belgique, Espagne – ou à l’Etat de New York).  

En effet, un projet d’e-prescription de la CNAMTS et des syndicats de médecins et de pharmaciens a été retenu par le ministère de la Santé ; il s’agit de la PEM2D (prescription électronique de médicaments), L’expérimentation est conduite dans 3 départements (Val de Marne, Saône et Loire, Maine et Loire) et permettra bientôt d’obtenir les résultats des travaux menés de concert entre les médecins, les pharmaciens et les éditeurs de logiciels.  

Techniquement, un QR code (ou « code 2D), authentifié et signé par la Carte de Professionnel de Santé du médecin, est imprimé par le médecin et lu ensuite par le pharmacien (via le logiciel d’officine) qui  transmet électroniquement les données à l’Assurance Maladie. 

En somme, le QR Code reprend les données de la prescription initiale papier du médecin sous forme de données structurées et comprimées.  

Si l’expérimentation est concluante, elle sera généralisée et l’objectif final serait alors, au sein du processus, de se passer du QR code imprimé en permettant au prescripteur de déposer directement sa prescription dans une base de données sécurisée à l’aide de sa carte de professionnel de santé. Le pharmacien accèdera ensuite lui aussi à cette même base de données à l’aide de la carte vitale du patient et de sa carte de professionnel de santé, avant de délivrer les médicaments. 

Ce système devrait présenter de nombreux avantages : sécurisation contre des tentatives de falsification, gain de temps pour les acteurs concernés, meilleure observance par les patients (évite pertes d’ordonnances et erreurs de lecture), économies de papier et de traitement des feuilles de soins ; cela permettrait aussi d’alerter sur d’éventuelles contre-indications liées à d’autres médicaments prescrits par d’autres médecins (figurant dans la base de données). 

En dehors de ce contexte expérimental, l’ordonnance électronique est un outil de déploiement de la télémédecine, activité régie par un cadre particulier, en partenariat avec les ARS.  

 2. L’ordonnance envoyée par courriel 

La loi du 13 août 2004 n°2004-810 relative à l’assurance maladie (article 34) a expressément introduit la possibilité de prescrire des soins ou des médicaments par courriel, sous réserve que certaines conditions soient remplies :   

  • Le prescripteur doit être dûment identifié,  
  • L’ordonnance doit être établie, transmise et conservée dans des conditions propres à garantir son intégrité et sa confidentialité,  
  • Un examen clinique du patient doit avoir été réalisé préalablement, sauf à titre exceptionnel en cas d’urgence. 

Il résulte de ces conditions, en pratique, que : 

  • L’expression « dûment identifié » impose a priori une signature électronique. Pour en bénéficier, il faut faire une demande de certificat qualifié de cachet ou de signature électronique auprès d’une autorité de certification électronique qualifiée (la liste de confiance française étant disponible sur Internet : http://references.modernisation.gouv.fr/la-trust-service-status-list-tsl). L’autorité sélectionnée délivre le certificat d’une durée de validité de deux ou trois ans sous 15 à 30 jours, pour un coût oscillant entre 70 et 130 €.  
  • L’exigence d’intégrité impose que l’ordonnance soit établie et transmise, au minimum, sous un format non modifiable (type PDF). 
  • L’examen préalable du patient demeure la règle.  

En conclusion, un médecin ne peut pas envoyer une ordonnance par courriel, même pour un simple renouvellement de prescription, sans respecter ces 3 conditions.  

En revanche, un renouvellement d’ordonnances peut être prévu directement sur l’original de l’ordonnance. Précisément, il est possible de prescrire un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois en indiquant sur l’ordonnance, soit le nombre de renouvellements de l’exécution de la prescription par périodes maximales d’un mois ou de trois mois pour les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois, soit la durée totale de traitement, dans la limite de douze mois.  

 

En bref 

Toute ordonnance, même électronique, doit respecter les règles générales relatives à la prescription de médicaments, y compris en ce qui concerne les mentions impératives prévues par l’article R5132-3 du code de la santé publique (mentions relatives au prescripteur, date, dénomination du médicament, posologie, durée du traitement, nom/prénom/âge/sexe du patient…), cette disposition rappelant par ailleurs l’exigence préalable d’examen du malade. 

Motivation des sanctions en matière de contrôle T2A : Quelques précisions

 

Tous les moyens sont bons pour tenter d’obtenir l’annulation de la sanction prononcée par l’Agence régionale de santé à l’encontre d’un établissement, à la suite d’un contrôle T2A ayant conduit à la notification d’un indu par l’assurance maladie.

Un arrêt de la Cour administrative d’appel de Nancy met en lumière la portée de différents arguments, souvent invoqués devant le juge (CAA Nancy, 4 mai 2017, n° 16NC00016).

I- DES PIQÛRES DE RAPPELS

1- Le défaut de motivation de la décision de sanction

L’établissement soutenait que la décision de sanction n’était pas motivée. Les conseillers de l’ordre administratif ont confirmé que la motivation peut intervenir par référence aux différents actes de la procédure contradictoire. Une simple référence suffit, sans que l’acte auquel l’ARS se réfère n’ait besoin d’être joint à la décision de sanction. Les juges soulignent en outre que la précision des observations présentées par l’établissement dans le cadre de la procédure contradictoire révélait l’existence d’une motivation. Ainsi, la CAA de Nancy s’inscrit pleinement dans la jurisprudence du Conseil d’Etat (voir notamment CE, 7 mai 2015, n° 366933 et 373313 ; CE 30 déc. 2015, n° 327213).

Enfin, concernant l’avis de la commission de contrôle, l’établissement invoquait l’absence de réponse à ses observations et l’absence de précision sur la gravité des manquements, éléments indispensables à la définition du montant de la sanction. Ce moyen  ne pouvait manifestement prospérer dès lors que l’avis « rappelle la nature et le nombre des manquements constatés au cours des opérations de contrôle, indique l’appréciation portée par la commission sur le degré de gravité de ces manquements et mentionne le montant de la sanction proposée eu égard à cette gravité ; qu’en indiquant dans son avis que les remboursements indus sont intervenus à raison d’une activité pour laquelle la société requérante ne bénéficiait d’aucune autorisation sanitaire, la commission de contrôle a nécessairement entendu écarter les arguments avancés en sens contraire par la société ; qu’ainsi, cet avis est suffisamment motivé »

2- La méconnaissance du principe d’impartialité

Dès la mise en place de la procédure de contrôle de la tarification à l’activité, les établissements s’étaient élevés contre le mélange des genres. En effet, le contrôle est réalisé par des médecins de l’assurance maladie, organisme qui recouvre tant l’indu notifié que le montant de la sanction. Egalement, l’UCR intervient pour valider ou non les observations de l’établissement, alors qu’elle est elle-même composée de médecins de l’assurance maladie.

Le Conseil d’Etat avait rappelé en son temps que la procédure instaurée par le code de sécurité sociale n’était pas, en soi, contraire au principe d’impartialité (CE, 7 juin 2010, n° 338531, publié au Recueil). Il invitait donc le requérant à démontrer la méconnaissance du principe d’impartialité.

En l’espèce, l’établissement de santé soutenait qu’un membre de l’UCR avait siégé dans la commission de contrôle chargée de rendre un avis sur le projet de sanction. La Cour administrative d’appel de Nancy balaie cet argument aux motifs que « si le responsable de l’unité de coordination régionale a également assisté à cette même séance, en tant qu’invité d’honneur et sans disposer de voix délibérative, il n’est pas établi que l’intéressé aurait lui-même participé aux opérations de contrôle de l’activité de la société requérante, ni qu’il aurait eu un intérêt direct et personnel à l’affaire concernant cette société ou aurait manifesté une animosité personnelle à son endroit ; qu’ainsi, la présence du responsable de l’unité de coordination régionale ne révèle pas un manquement au principe d’impartialité ».

 Pour que le principe d’impartialité puisse porter ses fruits, il faudrait donc que l’établissement démontre que la présence d’un membre de l’UCR lors de la commission de contrôle ait eu une incidence sur la décision rendue. Et encore, nous ne pouvons que nous interroger sur la portée de cet argument. En effet, s’agissant d’un simple avis consultatif, le pouvoir de sanction étant détenu par le Directeur général de l’ARS, l’établissement devra en plus démontrer devant le juge administratif que ce vice de procédure a eu une influence sur le sens de la décision prise ou qu’il a privé les intéressés d’une garantie, au sens de la maintenant célèbre jurisprudence DANTHONY (CE, 23 décembre 2011, n° 335033). Et ce n’est pas chose aisée.

 

3- L’indépendance des procédures de recouvrement d’indu et de sanction

Si le juge administratif n’a pas à surseoir à statuer dans l’attente de la décision rendue par le juge judiciaire en matière de répétition d’indu (CAA Lyon, 9 juin 2011, n° 10LY01329), l’établissement soutenait que le Directeur général de l’ARS devait attendre l’issue de la procédure judiciaire avant de prononcer une sanction.

Sans trop de surprise, le juge administratif rappelle que « l’action en répétition de l’indu mise en œuvre par l’organisme de prise en charge et la procédure conduisant au prononcé d’une sanction en application de l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale sont indépendantes l’une de l’autre et peuvent être poursuivies concomitamment, alors même que le montant de la sanction est déterminé par référence, notamment, au montant des sommes indûment perçues par l’établissement de santé ».

 Cette position résulte, à notre sens, des dispositions de l’article R. 162-35-5, IV du code de sécurité sociale[1] qui dispose que « « Lorsqu’une décision juridictionnelle exécutoire aboutit à un montant d’indu inférieur à celui notifié initialement à l’établissement et que la sanction prenant en compte l’indu contesté a déjà été notifiée, le directeur général de l’agence régionale de santé procède au réexamen du montant de la sanction en fonction du montant d’indu résultant de la décision juridictionnelle ».

Il ne fait donc pas de doute que la procédure judiciaire est sans incidence sur la poursuite de la procédure de sanction. Si un indu venait à être annulé ou réduit par le juge judiciaire, l’établissement aurait tout intérêt à informer le Directeur général de l’ARS et demander la revalorisation de la sanction.

II- DE NOUVELLES PRECISIONS

1- L’inopposabilité du guide méthodologique

L’établissement contrôlé contestait la réalité des manquements qui lui étaient reprochés. Pour ce faire, il faisait valoir que l’administration ne produisait pas les dossiers argumentaires en principe réalisés par les médecins chargés du contrôle. Le guide méthodologique laisse en effet aux médecins contrôleurs le soin de faire des copies des éléments médicaux nécessaires à la démonstration du bien-fondé de leur position. En d’autres termes, l’argument soulevé par l’établissement revient à demander à la CPAM de prouver le bien-fondé de l’indu en produisant toute pièce justificative, preuve qui revient à l’ARS dans le cadre d’une procédure de sanction.

La Cour administrative d’appel de Nancy souligne que le guide du contrôle externe régional est dépourvu de tout caractère normatif. Il n’est donc pas opposable. Cela revient à dire que si les médecins contrôleurs venaient à notifier un indu en invoquant les dispositions du guide méthodologique (ce qui paraît peu probable puisque ce guide ne vise qu’à « encadrer » la procédure de contrôle), l’indu ne reposerait sur aucun fondement. A bon entendeur…

2- L’appréciation du caractère réitéré des manquements

Dans la continuité du défaut de motivation de la décision de sanction, l’établissement soutenait que l’ARS ne justifiait pas de l’exactitude des éléments retenus pour le calcul de la sanction.

Il est vrai que le tableau généralement joint à la décision de sanction, définissant les montants de recettes annuelles d’assurance maladie, n’est pas des plus limpides. Certains médecins DIM se trouvent parfois démunis pour apprécier les bases de calcul de la sanction et s’assurer de leur exactitude.

La Cour administrative d’appel de Nancy souligne pourtant qu’il appartient au requérant de démontrer l’inexactitude des éléments invoqués pour le calcul de la sanction.

3- La charge de la preuve pesant sur l’établissement pour le calcul de la sanction

Enfin, l’établissement invoquait la disproportion de la sanction financière, voire l’impossibilité de prononcer une sanction à son encontre, en l’absence de gravité et de caractère réitéré des manquements.

En effet, l’article R. 162-32-4 du Code de sécurité sociale[2] précise que « La sanction est fixée en fonction de la gravité des manquements constatés et de leur caractère réitéré ». La question était donc de savoir s’il s’agissait de critères cumulatifs nécessaires pour prononcer une sanction.

La Cour administrative d’appel de Nancy répond par la négative en considérant que « si le montant de la sanction financière est notamment fixé en fonction de la gravité des manquements constatés et de leur caractère réitéré, l’absence de réitération de ces manquements ne fait pas pour autant obstacle au prononcé d’une sanction ».

EN BREF :

La tendance se confirme et le juge administratif rejoint l’ordre judiciaire en « protégeant » les décisions rendues par l’ARS en matière de T2A. L’étau se resserre et les établissements devront faire preuve d’originalité pour contester la sanction prononcée. Le moyen tiré du défaut de motivation semble devenir un moyen sans portée véritable alors qu’il avait entraîné l’annulation en cascade des premières décisions de sanction T2A. Dorénavant, une grande partie de la défense se fera sur le fond.

Cette jurisprudence confirme que l’établissement doit faire preuve d’une extrême rigueur dans la gestion de ce contrôle, et ce dès la notification du contrôle. Il doit pouvoir disposer d’éléments particulièrement pertinents pour asseoir sa position. Car c’est sur lui que repose la charge de la preuve que ce soit de l’absence de manquement ou du caractère disproportionné du montant de la sanction.

Etablissements de santé, à vos armes !

Audrey UZEL

[1] Dans sa numérotation issue du décret n° 2017-500 du 6 avril 2017

[2] Dans sa numérotation issue du décret n° 2017-500 du 6 avril 2017

Infection nosocomiale dans un service de radiologie sous convention avec un établissement de santé : Qui est responsable

Commentaire de l’arrêt de la Cour de cassation n° 15-24715 du 16 novembre 2016

 

L’HISTOIRE : M. X., footballeur professionnel, présentait des douleurs à la cheville. Il a subi un arthroscanner réalisé par M. Y., médecin radiologue, exerçant dans le cadre d’une SCM de radiologie. Cette SCM louait des locaux au sein d’une clinique et avait passé une convention aux termes de laquelle la SCM s’engageait à « assurer de façon constante dans les locaux de la clinique tous les besoins de la cliniques en matière de radiologie courante ».  Dans les 24h de l’arthroscanner, une infection s’est déclarée. Une ponction a mis en évidence la présence d’un streptocoque. M. X. a donc assigné en responsabilité et indemnisation M. Y., la SCM dont il est associé, et la Clinique à l’adresse de laquelle fonctionnait le centre de radiologie.

LA QUESTION POSEE : Qui est responsable de l’infection nosocomiale contractée par le patient et doit donc l’indemniser ? La clinique, la SCM ou le médecin ?

LE PRINCIPE : Il a été admis que l’infection nosocomiale a été contractée par le patient au sein des locaux de la SCM. Par voie de conséquence, c’est la responsabilité de la SCM qui aurait dû être recherchée. Cependant, la Cour de cassation s’écarte de cette analyse, et ce pour une raison simple : la SCM est une société permettant la mise en commun de moyens nécessaire à l’exercice d’une profession. En revanche, elle n’exerce pas l’activité professionnelle, chaque médecin associé exerçant pour son propre compte. En conséquence, la SCM ne peut être considérée comme un établissement de santé ou un cabinet médical. Or, en matière d’infection nosocomiale, seule la responsabilité des « établissements, services ou organisme »[1] peut être recherchée. La SCM ne pouvait donc être considérée comme responsable. En toute logique, c’est donc la responsabilité du médecin radiologue associé de la SCM qu’il convenait d’engager. Mais la Cour de cassation n’adopte pas cette analyse, estimant que l’indemnisation relève de la responsabilité de la clinique. Pour y parvenir, elle s’appuie sur la convention intervenue entre la clinique et la SCM aux termes de laquelle la SCM « assure les besoins de la clinique en matière de radiologie courante ». De cette convention, les juges d’appel et de cassation ont considéré que la SCM s’analysait comme un service de radiologie de la clinique. La cour de cassation retient donc la responsabilité de la Clinique.

POURQUOI ? Cette analyse repose, selon nous, sur la divergence de régime de responsabilité entre une infection nosocomiale contractée en établissement de santé et contractée auprès d’un professionnel libéral. Dans le premier cas, la responsabilité est de plein droit, c’est-à-dire que le patient n’a pas à démontrer une faute de l’établissement. Il doit seulement établir que l’infection est due à un acte de soins. Pour s’exonérer de sa responsabilité, l’établissement de santé doit démontrer l’existence d’une cause étrangère. Dans le second cas, la responsabilité des professionnels de santé libéraux ne peut être engagée que pour faute, dont la preuve doit être rapportée par la victime. Or, cette preuve est souvent difficile à rapporter. En conséquence, en choisissant de retenir la responsabilité de l’établissement de santé, la Cour de cassation adopte un régime d’indemnisation plus favorable à la victime, en faisant peser sur les établissements de santé une responsabilité élargie aux actes de ses partenaires.

 

Audrey UZEL

[1] Article L. 1142-1 du code de la santé publique

AMP : Nouveau guide de bonnes pratiques

Le nouveau guide de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation est paru au Journal officiel du 8 juillet 2017. Il remplace l’annexe de l’arrêté du 11 avril 2008. 

 

Il se compose de six parties : 

I- Dispositions générales du système de qualité (contenu du dossier médical, tenue des registres, traçabilité, personnel, organisation des locaux…)

II- Dispositions communes à la prise en charge des patients en AMP (information du couple, tests de sécurité, modalités de transfert embryonnaires…)

III- Dispositions spécifiques à l’AMP en contexte viral (VIH/VHC/VHB)

IV- Préservation de la fertilité

V- Dons de gamètes (critères d’accessibilité, entretien préalable, mise à disposition de gamètes…)

VI- Accueil des embryons (consentement, critères médicaux d’acceptabilité…).

 

Un guide à lire attentivement, notamment dans le cadre de la rédaction des dossiers de demande d’autorisation ou de renouvellement des autorisations d’AMP car les établissements doivent en tenir compte pour définir leurs modalités de fonctionnement. 

Bonne lecture !

 

Pour accéder au guide en version PDF : 

https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000035138350

La Cour européenne des droits de l’Homme et le Conseil constitutionnel français valident la procédure d’arrêt des traitements d’une personne hors d’état d’exprimer sa volonté

Amélie BEAUX – KOS Avocats

 

Le corps médical peut-il imposer l’arrêt des traitements d’une personne incapable d’y consentir (parce qu’il est dans le coma, dans un état végétatif ou pauci-relationnel) ? C’est à cette épineuse question qu’ont dû répondre la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) et le Conseil constitutionnel français. Tous deux arrivent à la même conclusion : Oui, le corps médical peut imposer l’arrêt des traitements. Mais ce pouvoir est cependant encadré.

 

La CEDH apprécie l’opportunité de la poursuite des traitements

Charlie GARD, bébé britannique, atteint d’une maladie génétique incurable, est actuellement sous ventilation artificielle. Compte tenu de la gravité de son état de santé et de l’absence d’amélioration prévisible, l’hôpital a autorisé de mettre fin aux traitements.

Cette décision du corps médical allait à l’encontre du souhait des parents qui, cherchant tout moyen de sauver leur enfant, entendaient transporter leur fils aux Etats-Unis afin de tenter un traitement expérimental sur la maladie génétique incurable dont l’enfant souffre.

Les juges suprêmes britanniques avaient validé l’autorisation de l’hôpital de mettre fin aux traitements. Estimant cette décision contraire au droit à la vie (article 2 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’Homme-CESDH) et au droit au respect de la vie privée et familiale (art.8 CESDH), les parents ont saisi la CEDH en vue d’infirmer la décision. Malheureusement, la CEDH n’a pas fait droit à la demande des parents qui se sont vus imposer la fin du maintien en vie de leur enfant.

Pour parvenir à cette solution, la CEDH a opéré une lecture minutieuse des pièces médicales et s’est interrogée sur la pertinence du traitement envisagé. Or, se basant sur des rapports d’experts médicaux, pris en compte par les juges britanniques, la CEDH a estimé que le traitement envisagé aux Etats-Unis n’avait aucune chance d’aboutir. Elle en a déduit que cela représentait une souffrance supplémentaire pour l’enfant et relevait dès lors d’un acharnement thérapeutique.

En d’autres termes, la décision d’arrêt de traitement doit reposer sur une étude méticuleuse de la situation médicale et sur la constatation qu’aucun traitement ne permettrait d’envisager une amélioration de l’état de santé du patient.

 

 Le Conseil constitutionnel valide la procédure française d’arrêt des traitements, comme suffisamment encadrée de garanties

La décision de la CEDH fait écho à une récente décision rendue par le Conseil constitutionnel.

La loi Clays Leonetti (loi n°2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie), fixe les conditions dans lesquelles la décision d’arrêt de traitement peut être prise, à savoir par le médecin en charge du patient à l’issue d’une procédure collégiale (concertation avec l’équipe de soins et avis d’un médecin consultant). Le législateur renvoyait néanmoins au pouvoir réglementaire (c’est-à-dire le pouvoir exécutif – Président et gouvernement) le soin de définir la procédure collégiale.

Dans le cadre d’une question prioritaire de constitutionnalité, l’Union nationale des associations de familles de traumatisés crâniens et de cérébro-lésés (UNAFTC) estimait qu’il revenait au législateur de définir cette procédure collégiale, et non au pouvoir réglementaire. Dès lors, elle considérait que le texte législatif ne respectait pas le principe constitutionnel de sauvegarde de la dignité de la personne humaine dont découlerait le droit à la vie ainsi que la liberté personnelle, protégée par l’article 2 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789.

De plus, l’association requérante reprochait à la loi de méconnaître le droit à un recours juridictionnel effectif (découlant de l’article 16 de la Déclaration de 1789), en l’absence de caractère suspensif des recours formés à l’encontre de la décision d’arrêter les soins de maintien en vie. En effet, la décision d’arrêt des traitements, si elle peut évidemment être soumise au contrôle d’un juge, est d’effet immédiat (son exécution n’est pas suspendue par la saisine d’un juge).

Dans un premier temps, le juge constitutionnel confirme qu’il revient au législateur de déterminer les conditions dans lesquelles une décision d’arrêt des traitements de maintien en vie peut être prise. Mais dans un second temps, il valide la procédure collégiale d’arrêt des traitements prévue par le pouvoir règlementaire estimant que la loi avait d’ores et déjà fixé des garanties suffisantes en amont, à savoir :

– En habilitant le médecin en charge d’un patient hors d’état d’exprimer sa volonté à arrêter ou à ne pas mettre en œuvre les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. C’est donc au seul titre d’un refus de l’obstination déraisonnable que le médecin détient cette prérogative.

– En obligeant le médecin à s’enquérir au préalable de la volonté présumée du patient (respect des directives anticipées formulées par le patient, sauf à les écarter si elles apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale de ce dernier, consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, sa famille ou ses proches en l’absence de directives anticipées).

– En contraignant le médecin à ne prendre sa décision qu’à l’issue d’une procédure collégiale destinée à l’éclairer. Cette procédure permet à l’équipe soignante en charge du patient de vérifier le respect des conditions légales et médicales d’arrêt des soins et de mise en œuvre, dans ce cas, d’une sédation profonde et continue jusqu’au décès, associée à une analgésie. 

– En soumettant la décision du médecin et son appréciation de la volonté du patient au contrôle du juge, le cas échéant. Sur ce dernier point, le Conseil constitutionnel se penche sur la question du droit à un recours juridictionnel effectif et précise que s’agissant d’une décision d’arrêt ou de limitation de traitements de maintien en vie conduisant au décès d’une personne hors d’état d’exprimer sa volonté, le droit à un recours juridictionnel effectif impose que cette décision soit notifiée aux personnes auprès desquelles le médecin s’est enquis de la volonté du patient, dans des conditions leur permettant d’exercer un recours en temps utile. Ce recours doit par ailleurs pouvoir être examiné dans les meilleurs délais par la juridiction compétente aux fins d’obtenir la suspension éventuelle de la décision contestée. C’est donc reconnaître de fait un caractère suspensif au recours, en demandant à l’équipe médicale de suspendre l’exécution de sa décision, le temps que le juge se prononce.

 

Qu’en conclure ?

Sur les réseaux sociaux, surtout suite à la décision de la CEDH, on a pu lire des réactions de personnes bouleversées par le fait que des médecins puissent décider de renoncer aux traitements et mettre en œuvre leur décision –notamment par l’arrêt de la nutrition et de l’hydratation- avant même que le juge, y compris saisi en urgence, ne statue.

Néanmoins, on sait que le juge, saisi en urgence, sait statuer au plus vite pour défendre le droit à la vie du mourant, du moins quand il manifeste encore un minimum sa volonté de vivre. En effet, il a récemment pu tenir compte des moments de conscience que la personne a pu retrouver et lors desquels elle manifestait la volonté d’être nourrie, avant d’interdire l’arrêt de la nutrition et de l’hydratation artificielles qui était envisagé par l’équipe soignante pour laquelle le maintien en vie relevait d’une obstination déraisonnable (TA Clermont-Ferrand, ord. réf., 30 nov. 2016, n° 1602054, X : JurisData n° 2016-028662).

Par ailleurs, il ne faut pas croire que les décisions d’arrêt de traitement sont toujours celles qui l’emportent sur la volonté des proches qui veulent faire valoir le droit à la vie de la personne malade. Souvenons-nous de la petite Marwa, petite fille d’un an et demi lourdement handicapée, et pour laquelle le Conseil d’État –confirmant la décision rendue par le tribunal administratif en référé- a ordonné la poursuite des traitements par l’hôpital en mars dernier (CE, 8 mars 2017, Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, n°408146).

Et même lorsque l’équipe médicale semble se voir donner raison par un juge, y compris lorsqu’il s’agit de la CEDH, de mettre en pratique la décision d’arrêt des soins, il n’est pas facile pour elle d’exécuter cette décision. Le cas de Vincent Lambert en est une parfaite illustration (la décision initiale d’arrêt des soins datant d’il y a plus de 4 ans). Les professionnels de santé ont pleinement conscience de ce qu’il est en pratique impossible d’exécuter une décision qui, bien qu’étant la leur, déchire les familles et suscite de violents débats autour d’un sujet aussi sensible que la fin de vie imposée à une personne incapable d’exprimer sa volonté…

 

Sources :

  • Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH), 27 juin 2017, Gard and Others v. the United Kingdom, n°39793/17
  • Conseil constitutionnel, décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, Union nationale des associations de familles de traumatisés crâniens et de cérébro-lésés

 

#findevie #garanties #médecins #patients

L’enjeu de la continuité des soins ou la rénovation des conditions techniques de fonctionnement des établissements d’HAD

 

Dans la continuité de la dynamique initiée par la circulaire du 4 décembre 2013, le décret n° 2017-817 du 5 mai 2017 rénove les conditions techniques de fonctionnement de l’hospitalisation à domicile (HAD) visées aux articles D. 6124-306 à D. 6124-311 du code de santé publique, pour mettre notamment l’accent sur la prise en charge et la continuité des soins. Petit aperçu de ces nouvelles dispositions.

 

L’admission (article D. 6124-306 CSP) : L’admission en HAD et la sortie restent de la compétence du responsable de l’établissement après avis du médecin coordinateur. En revanche, un rôle est expressément donné au médecin traitant du patient ou le médecin désigné par le patient. Ce dernier doit donner son accord à la prise en charge. Il devient alors référent médical du patient pendant le séjour. En d’autres termes, le médecin référent devient le pivot de la prise en charge en HAD.

 

Les locaux (article D. 6124-307 CSP) : Aucune consigne n’était auparavant imposée concernant l’organisation des locaux. L’établissement devait seulement disposer de locaux spécifiques à l’activité d’HAD pour la gestion et la mise en œuvre de la coordination des prestations de soins et des personnels. Dorénavant, l’organisation générale doit être adaptée au volume d’activité et à la nature des prises en charge par l’établissement, telles que définies par le projet médical. Cela impacte le personnel, les locaux et les équipements. Pour traduire, les moyens de la structure d’HAD doivent être proportionnels à son activité.

 

L’équipe (article D. 6124-308 CSP) : Auparavant, la composition et la qualification de l’équipe pluridisciplinaire étaient laissés à l’appréciation du DG ARS en fonction de la nature et du volume d’activité de l’établissement, avec au moins :

–  un auxiliaire médical ou personnel de rééducation pour six patients pris en charge et pour moitié d’infirmiers ;

– un médecin coordinateur, chargé de l’organisation médical de l’établissement,

– un cadre infirmier pour 30 places autorisées, chargé d’assurer la coordination des interventions des personnels.

Les personnel médicaux et paramédicaux, les personnels de rééducation et les aides-soignants pouvaient être salariés ou libéraux.

 

Dorénavant, la composition de l’équipe pluridisciplinaire est strictement encadrée. Elle comporte :

– un ou plusieurs médecins coordinateurs ;

– un infirmier,

– un assistant social à temps partiel.

Il peut être recouru aux compétences d’un psychologue le cas échéant.

En outre, les infirmiers et assistants sociaux sont nécessairement salariés de l’établissement ou d’une personne morale ayant conclu une convention avec l’établissement.

 

La continuité des soins (article D. 6124-309 CSP) : Depuis toujours, l’établissement de HAD se doit d’assurer la permanence et la continuité des soins. Pour y parvenir, il doit :

– disposer d’un système de communication à distance permettant d’assurer une liaison permanente entre les patients, leur entourage et les personnels assurant la prise en charge ;

– garantir par convention le transfert des patients vers des structures autorisées en médecin et chirurgie, et depuis le décret de 2017, d’obstétrique, si l’établissement n’est pas, lui-même, autorisé.

 

Le décret de 2017 renforce les obligations en matière de continuité des soins. L’établissement d’HAD doit proposer au DG ARS une organisation tenant compte de la nature et du volume de son activité, prévoyant a minima une capacité d’intervention infirmière à domicile et la possibilité de recours à un avis médical, en interne ou en externe. D’ailleurs, à ce titre, lorsque le médecin traitant du patient ne peut assurer la continuité des soins, le médecin coordinateur se substitue à lui et le tient informé.

Tout changement dans l’organisation doit être signalé au DG ARS.

 

Le règlement intérieur (article D. 6124-310 CSP) : Le contenu du règlement intérieur est modifié. Il n’est plus besoin d’indiquer la qualification du médecin coordinateur. En revanche, l’accent est mis sur les principes généraux et le fonctionnement médical. Les modalités de mise en œuvre de la coordination des soins doivent être explicitées.

Comme auparavant, il devra en outre rappeler :

– L’organisation générale des interventions et des permanences des personnels mentionnés à l’article D. 6124-308 ainsi que les modalités de leur coordination ;

–  Les modalités de constitution et de communication des dossiers médicaux en application des dispositions des articles R. 1112-1 à R. 1112-9 ;

– Les modalités de mise en œuvre des dispositions de l’article D. 6124-309 ;

– L’aire géographique d’intervention de l’établissement d’hospitalisation à domicile ;

 

L’intervention de l’HAD en EHPAD (article D. 6124-309 CSP) : Les modalités de contractualisation entre un établissement d’HAD et un EHPAD restent inchangées. En revanche, la convention n’a plus à être fournie à la DDASS et au Président du conseil départemental. Elle est tenue à leur disposition. La transmission s’impose seulement au DG ARS et à l’organisme local d’assurance maladie.

 

La réforme vient donc conforter la prise en charge en HAD et assurer la continuité des soins au bénéfice des patients. Du chemin reste néanmoins à parcourir pour encadrer l’activité d’HAD, notamment pour mettre un terme à la polémique autour du champ de la prise en charge de certains patients que l’assurance maladie estime relever non pas de l’HAD, mais de l’activité libérale. Attendons la suite avec impatience !

Petits ajustements pour le diplôme de masseur-kinésithérapeute

En 2015, le programme menant au diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute a été modifié (Décret n° 2015-1110 du 2 septembre 2015 et arrêté du même jour). Ce nouveau régime a vocation à remplacer le programme instauré par les décrets n° 89-633 du 5 septembre 1989, n° 2009-494 du 29 avril 2009 et n° 2011-565 du 23 mai 2011, textes abrogés à compter du 1er octobre 2019.

Cependant, seuls les étudiants entrant en première année de formation conduisant au diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute ou redoublant la première année à la rentrée de septembre 2015 étaient régis par ces nouvelles dispositions. Il existait donc un régime dual sur une courte période. Certains étudiants étaient régis par le programme arrêté en 1989, et d’autres par le programme arrêté en 2015.

L’arrêté du 2 mai 2017 a modifié les dispositions de l’article 35 de l’arrêté du 2 septembre 2015 relatif au diplôme de masseur-kinésithérapeute et vient préciser la situation des étudiants des 2ème et 3ème année qui poursuivent la formation suivant le programme de 1989.

Pour les étudiants de 2ème et 3ème année qui redoublent ou qui ont interrompu une formation en vue de la délivrance du diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute selon le programme fixé par l’arrêté du 5 septembre 1989 : Leur situation est examinée par la commission semestrielle d’attribution des crédits. Celle-ci formalise des propositions de réintégration qui sont soumises à l’avis conforme du conseil pédagogique.

Pour les étudiants de 3ème année qui ne valident pas en 2017 l’ensemble de la formation suivie selon le programme fixé par l’arrêté du 5 septembre 1989 : Leur situation est examinée par la commission d’attribution des crédits. 2 cas de figures peuvent alors se présenter :

Hypothèse 1 : L’étudiant ne valide pas au moins 60 % des modules de troisième année ou parties de modules figurant au programme de 1989. Dans ce cas, la commission d’attribution des crédits propose un redoublement en troisième année sous le nouveau programme défini par l’arrêté du 2 septembre 2015 ; l’étudiant poursuit sa scolarité selon le nouveau régime d’études.

Hypothèse 2 : L’étudiant a validé au moins 60 % des modules de troisième année ou parties de modules figurant au programme de 1989, la commission d’attribution des crédits propose la réalisation d’un stage à temps plein de cinq semaines dans les structures de soins agréées par le directeur de l’institut, en lien avec les disciplines des modules non validés, à raison de cinq semaines de stage par module ou réparties sur plusieurs modules. Ce stage fait l’objet de deux mises en situation professionnelle, l’une réalisée à mi-parcours et l’autre en fin de stage, ainsi que d’une épreuve écrite assortie d’une session de rattrapage.

Ces étudiants sont présentés devant le jury régional d’attribution du diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute au cours d’une session organisée en janvier 2018 ou d’une session ultérieure et au plus tard en janvier 2019.

En cas de non validation de ces modules, l’étudiant intègre la formation en quatrième année du nouveau programme défini par le texte de 2017.

Cette proposition est soumise à l’avis conforme du conseil pédagogique.

En cas d’échec au diplôme d’Etat aux deux sessions organisées en 2017, les candidats peuvent se présenter à quatre sessions supplémentaires dans un délai de deux ans. Le directeur de l’institut peut accorder le bénéfice d’un complément de scolarité aux candidats qui lui en font la demande.

A également été publié un supplément au diplôme, dans le bulletin officiel du Ministère de la santé. Il vise à fournir des données indépendantes et suffisantes pour améliorer la « transparence » internationale et la reconnaissance académique et professionnelle équitable des qualifications (diplômes, acquis universitaires, certificats, etc). Il est destiné à décrire la nature, le niveau, le contexte, le contenu et le statut des études accomplies avec succès par la personne désignée par la qualification originale à laquelle ce présent supplément est annexé. Vous le trouverez sous le lien suivant, page 135 du bulletin et 151 du fichier PDF.

http://solidarites-sante.gouv.fr/fichiers/bo/2017/17-04/ste_20170004_0000_p000.pdf

 

Sources :

– Arrêté du 2 mai 2017 modifiant l’arrêté du 2 septembre 2015 relatif au diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute 

– Arrêté du 5 septembre 1989 relatif aux études préparatoires et au diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute

– Arrêté du 2 septembre 2015 relatif au diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute

– annexe VI « supplément au diplôme » – Bulletin Officiel du Ministère de la Santé n° 17/05 – 15 Juin 2017