La Cour européenne des droits de l’Homme et le Conseil constitutionnel français valident la procédure d’arrêt des traitements d’une personne hors d’état d’exprimer sa volonté

Amélie BEAUX – KOS Avocats

 

Le corps médical peut-il imposer l’arrêt des traitements d’une personne incapable d’y consentir (parce qu’il est dans le coma, dans un état végétatif ou pauci-relationnel) ? C’est à cette épineuse question qu’ont dû répondre la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) et le Conseil constitutionnel français. Tous deux arrivent à la même conclusion : Oui, le corps médical peut imposer l’arrêt des traitements. Mais ce pouvoir est cependant encadré.

 

La CEDH apprécie l’opportunité de la poursuite des traitements

Charlie GARD, bébé britannique, atteint d’une maladie génétique incurable, est actuellement sous ventilation artificielle. Compte tenu de la gravité de son état de santé et de l’absence d’amélioration prévisible, l’hôpital a autorisé de mettre fin aux traitements.

Cette décision du corps médical allait à l’encontre du souhait des parents qui, cherchant tout moyen de sauver leur enfant, entendaient transporter leur fils aux Etats-Unis afin de tenter un traitement expérimental sur la maladie génétique incurable dont l’enfant souffre.

Les juges suprêmes britanniques avaient validé l’autorisation de l’hôpital de mettre fin aux traitements. Estimant cette décision contraire au droit à la vie (article 2 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’Homme-CESDH) et au droit au respect de la vie privée et familiale (art.8 CESDH), les parents ont saisi la CEDH en vue d’infirmer la décision. Malheureusement, la CEDH n’a pas fait droit à la demande des parents qui se sont vus imposer la fin du maintien en vie de leur enfant.

Pour parvenir à cette solution, la CEDH a opéré une lecture minutieuse des pièces médicales et s’est interrogée sur la pertinence du traitement envisagé. Or, se basant sur des rapports d’experts médicaux, pris en compte par les juges britanniques, la CEDH a estimé que le traitement envisagé aux Etats-Unis n’avait aucune chance d’aboutir. Elle en a déduit que cela représentait une souffrance supplémentaire pour l’enfant et relevait dès lors d’un acharnement thérapeutique.

En d’autres termes, la décision d’arrêt de traitement doit reposer sur une étude méticuleuse de la situation médicale et sur la constatation qu’aucun traitement ne permettrait d’envisager une amélioration de l’état de santé du patient.

 

 Le Conseil constitutionnel valide la procédure française d’arrêt des traitements, comme suffisamment encadrée de garanties

La décision de la CEDH fait écho à une récente décision rendue par le Conseil constitutionnel.

La loi Clays Leonetti (loi n°2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie), fixe les conditions dans lesquelles la décision d’arrêt de traitement peut être prise, à savoir par le médecin en charge du patient à l’issue d’une procédure collégiale (concertation avec l’équipe de soins et avis d’un médecin consultant). Le législateur renvoyait néanmoins au pouvoir réglementaire (c’est-à-dire le pouvoir exécutif – Président et gouvernement) le soin de définir la procédure collégiale.

Dans le cadre d’une question prioritaire de constitutionnalité, l’Union nationale des associations de familles de traumatisés crâniens et de cérébro-lésés (UNAFTC) estimait qu’il revenait au législateur de définir cette procédure collégiale, et non au pouvoir réglementaire. Dès lors, elle considérait que le texte législatif ne respectait pas le principe constitutionnel de sauvegarde de la dignité de la personne humaine dont découlerait le droit à la vie ainsi que la liberté personnelle, protégée par l’article 2 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789.

De plus, l’association requérante reprochait à la loi de méconnaître le droit à un recours juridictionnel effectif (découlant de l’article 16 de la Déclaration de 1789), en l’absence de caractère suspensif des recours formés à l’encontre de la décision d’arrêter les soins de maintien en vie. En effet, la décision d’arrêt des traitements, si elle peut évidemment être soumise au contrôle d’un juge, est d’effet immédiat (son exécution n’est pas suspendue par la saisine d’un juge).

Dans un premier temps, le juge constitutionnel confirme qu’il revient au législateur de déterminer les conditions dans lesquelles une décision d’arrêt des traitements de maintien en vie peut être prise. Mais dans un second temps, il valide la procédure collégiale d’arrêt des traitements prévue par le pouvoir règlementaire estimant que la loi avait d’ores et déjà fixé des garanties suffisantes en amont, à savoir :

– En habilitant le médecin en charge d’un patient hors d’état d’exprimer sa volonté à arrêter ou à ne pas mettre en œuvre les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. C’est donc au seul titre d’un refus de l’obstination déraisonnable que le médecin détient cette prérogative.

– En obligeant le médecin à s’enquérir au préalable de la volonté présumée du patient (respect des directives anticipées formulées par le patient, sauf à les écarter si elles apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale de ce dernier, consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, sa famille ou ses proches en l’absence de directives anticipées).

– En contraignant le médecin à ne prendre sa décision qu’à l’issue d’une procédure collégiale destinée à l’éclairer. Cette procédure permet à l’équipe soignante en charge du patient de vérifier le respect des conditions légales et médicales d’arrêt des soins et de mise en œuvre, dans ce cas, d’une sédation profonde et continue jusqu’au décès, associée à une analgésie. 

– En soumettant la décision du médecin et son appréciation de la volonté du patient au contrôle du juge, le cas échéant. Sur ce dernier point, le Conseil constitutionnel se penche sur la question du droit à un recours juridictionnel effectif et précise que s’agissant d’une décision d’arrêt ou de limitation de traitements de maintien en vie conduisant au décès d’une personne hors d’état d’exprimer sa volonté, le droit à un recours juridictionnel effectif impose que cette décision soit notifiée aux personnes auprès desquelles le médecin s’est enquis de la volonté du patient, dans des conditions leur permettant d’exercer un recours en temps utile. Ce recours doit par ailleurs pouvoir être examiné dans les meilleurs délais par la juridiction compétente aux fins d’obtenir la suspension éventuelle de la décision contestée. C’est donc reconnaître de fait un caractère suspensif au recours, en demandant à l’équipe médicale de suspendre l’exécution de sa décision, le temps que le juge se prononce.

 

Qu’en conclure ?

Sur les réseaux sociaux, surtout suite à la décision de la CEDH, on a pu lire des réactions de personnes bouleversées par le fait que des médecins puissent décider de renoncer aux traitements et mettre en œuvre leur décision –notamment par l’arrêt de la nutrition et de l’hydratation- avant même que le juge, y compris saisi en urgence, ne statue.

Néanmoins, on sait que le juge, saisi en urgence, sait statuer au plus vite pour défendre le droit à la vie du mourant, du moins quand il manifeste encore un minimum sa volonté de vivre. En effet, il a récemment pu tenir compte des moments de conscience que la personne a pu retrouver et lors desquels elle manifestait la volonté d’être nourrie, avant d’interdire l’arrêt de la nutrition et de l’hydratation artificielles qui était envisagé par l’équipe soignante pour laquelle le maintien en vie relevait d’une obstination déraisonnable (TA Clermont-Ferrand, ord. réf., 30 nov. 2016, n° 1602054, X : JurisData n° 2016-028662).

Par ailleurs, il ne faut pas croire que les décisions d’arrêt de traitement sont toujours celles qui l’emportent sur la volonté des proches qui veulent faire valoir le droit à la vie de la personne malade. Souvenons-nous de la petite Marwa, petite fille d’un an et demi lourdement handicapée, et pour laquelle le Conseil d’État –confirmant la décision rendue par le tribunal administratif en référé- a ordonné la poursuite des traitements par l’hôpital en mars dernier (CE, 8 mars 2017, Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, n°408146).

Et même lorsque l’équipe médicale semble se voir donner raison par un juge, y compris lorsqu’il s’agit de la CEDH, de mettre en pratique la décision d’arrêt des soins, il n’est pas facile pour elle d’exécuter cette décision. Le cas de Vincent Lambert en est une parfaite illustration (la décision initiale d’arrêt des soins datant d’il y a plus de 4 ans). Les professionnels de santé ont pleinement conscience de ce qu’il est en pratique impossible d’exécuter une décision qui, bien qu’étant la leur, déchire les familles et suscite de violents débats autour d’un sujet aussi sensible que la fin de vie imposée à une personne incapable d’exprimer sa volonté…

 

Sources :

  • Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH), 27 juin 2017, Gard and Others v. the United Kingdom, n°39793/17
  • Conseil constitutionnel, décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, Union nationale des associations de familles de traumatisés crâniens et de cérébro-lésés

 

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L’intubation n’est pas un acte bénin

Commentaire de l’arrêt du Conseil d’Etat, 23 décembre 2016, n° 400756

 

L’HISTOIRE : Un patient a subi deux interventions chirurgicales sous anesthésie générale, au cours desquelles ont été pratiqués un redressement de la cloison nasale, puis une plastie du palais et de la luette avec ablation des deux amygdales. A la suite de cette opération, il constate des mouvements anormaux sur son incisive centrale supérieure gauche dévitalisée et revêtue depuis 2003 d’une couronne céramo-métallique. Son dentiste identifie une fracture radiculaire de la dent. Le patient entame une action pour que le centre hospitalier où les interventions chirurgicales ont été effectuées soit condamné à l’indemniser des préjudices subis.

LE PRINCIPE : Pour que la responsabilité d’un établissement de santé soit retenue, le patient victime doit prouver l’existence d’une faute commise par l’établissement, l’existence d’un dommage, et un lien entre la faute et le dommage. En l’espèce, les juges considèrent que la fracture de la dent (= le dommage) est bien due aux manœuvres d’intubation (= lien de causalité). Il met en évidence l’existence d’un préjudice et d’un lien de causalité entre la fracture et l’intubation. En revanche, confirmant une position adoptée dans le cadre d’une décision antérieure, les juges maintiennent que la responsabilité du service hospitalier public résultant de l’intubation d’un patient en vue d’une anesthésie générale ne peut être engagée que sur le terrain de la faute prouvée. En effet, ils estiment que l’intubation d’un patient en vue d’une anesthésie générale ne peut être regardée comme un geste courant à caractère bénin dont les conséquences dommageables, lorsqu’elles sont sans rapport avec l’état initial du patient, font présumer l’existence d’une faute dans l’organisation ou le fonctionnement du service.

 

EN BREF :

  • La responsabilité d’un établissement public de santé ne peut être en principe engagée que pour faute prouvée.
  • L’intubation en vue d’une anesthésie générale n’est pas un acte anodin.
  • Le patient doit prouver que l’intubation à l’origine de son dommage a été fautif, c’est-à-dire qu’elle n’a pas été réalisée dans les règles de l’art.

 

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Responsabilité médicale : La relaxe pénale n’exonère pas de la responsabilité civile

Commentaire de l’arrêt de la chambre criminelle de la Cour de cassation, du 12 juillet 2016, n° 15-84035

 

L’HISTOIRE : Une patiente est placée sous anesthésie générale afin de subir une intervention de chirurgie esthétique. L’anesthésiste-réanimateur procède à la pose de la sonde d’intubation. Cependant, afin de faciliter les gestes chirurgicaux du minilifting, il ne procède pas à sa fixation, sans qu’il s’agisse d’une demande expresse du chirurgien. Le chirurgien-esthétique procède à l’opération, pendant laquelle il déplace la tête de la patiente. L’anesthésiste n’est pas resté présent pendant l’opération. Malheureusement, au cours de l’opération, la patiente est décédée. Sa famille décide donc de poursuivre le chirurgien-plasticien pénalement.

LA PROCEDURE : Au cours de l’instance, l’hypothèse d’une hypoxie secondaire à un déplacement de la sonde était envisagée comme cause du décès. Néanmoins, l’expertise diligentée a pu mettre en exergue de nombreux éléments permettant d’écarter cette hypothèse (méticulosité du chirurgien dans le déplacement de la tête, constantes stables de la patiente tout au long de l’intervention, constat par les infirmiers du bloc participant aux manœuvres de réanimation du bon placement de la sonde d’intubation avec un taux d’oxygène à 100 au début de l’alerte cardiaque, ventilation manuelle effectuée sans difficulté au moment de l’alerte démontrant que la sonde était en place…). En revanche, le rapport d’expertise met en avant plusieurs manquements de l’anesthésiste (mauvaise tolérance hémodynamique de l’anesthésie, de possibles troubles du rythme cardiaque déclenchés par le Sevoflurane, produit d’entretien de l’anesthésie, qui aurait exigé une surveillance vigilante du scope, défaillance du matériel, défaut de surveillance du praticien…). C’est donc l’anesthésie qui est considérée comme à l’origine du décès. En revanche, le juge soutient que le chirurgien-esthétique a fait preuve d’un manque de vigilance en n’exigeant pas la présence continue de l’anesthésiste au cours de l’opération. Cette faute n’étant pas à l’origine du décès, le juge pénal a ainsi admis que la responsabilité pénale du chirurgien-esthétique ne pouvait être retenue. Il a donc bénéficié d’une relaxe.

LE PRINCIPE : Si le chirurgien-esthétique n’est pas responsable pénalement, c’est-à-dire qu’il n’a pas causé directement le décès, ou encore il n’a pas créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du décès, il n’en demeure pas moins que les juges considèrent qu’il a commis une faute d’imprudence dès lors que l’opération ne pouvait être engagée ou poursuivie sans la présence constante d’un médecin-anesthésiste. Il aurait donc dû s’assurer de la présence continue de ce professionnel, et refuser d’opérer en son absence. C’est pourquoi, sa responsabilité civile peut être engagée et dans ce cadre, il peut être amené à indemniser la famille du fait de son imprudence.

 

EN BREF :

  • Responsabilité pénale et responsabilité civile ne se confondent pas.

=> La responsabilité pénale conduit à punir la personne ayant commis une faute pénale (infraction au code pénale) ;

=> La responsabilité civile conduit à réparer les dommages causés par sa faute.

  • Votre responsabilité pénale peut être écartée si la faute commise ne répond pas aux éléments caractérisant un crime ou un délit. Mais cette même faute peut constituer une faute civile et vous conduire à indemniser la victime des préjudices subis.

 

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