Facturation des majorations de nuit par les auxiliaires médicaux : l’étau se resserre

 

M.A., infirmier libéral, a fait l’objet de contrôles portant sur son activité entre le 1er janvier 2012 et le 31 août 2013. A l’issu de ce contrôle la CPAM a relevé diverses anomalies ayant entraîné une surfacturation à hauteur de 25.168,11 €, notamment 316 majorations pour soins de nuit pour la même patiente. La CPAM a alors saisi la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance du conseil régional de l’ordre des infirmiers d’une plainte contre M. A. La chambre disciplinaire a condamné M. A. à reverser à la CPAM la somme susvisés et lui a infligé la sanction de l’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de trois mois, dont deux mois avec sursis.

Sur l’appel formé par M. A., la section des assurances sociales du Conseil national de l’ordre des infirmiers a porté la somme qu’il a été condamné à reverser à la caisse primaire d’assurance maladie à 28 059,51 euros et la durée de sa suspension à quatre mois, dont deux mois avec sursis.

 

Dans le cadre du pourvoi, l’arrêt du Conseil d’Etat rappelle les modalités de facturation des majorations de nuit, au regard de l’article 14 de la NGAP : « Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne ».

 

Si la nécessité de disposer d’une prescription médicale pour facturer une majoration de nuit est bien connue des auxiliaires médicaux, l’arrêt resserre encore l’étau en exigeant que la prescription indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit.

 

En donnant du poids à cette condition posée par l’article 14 de la NGAP, le Conseil d’Etat s’inscrit dans la même ligne jurisprudentielle que la Cour de cassation (Cass. civ., 12 juillet 2012, n° 11-14852).

La CPAM dispose donc d’une pleine assise jurisprudentielle pour lutter contre les prescriptions « de connivence » et éviter que les majorations mises à sa charge le soient, non pour raison médicale, mais en raison de l’emploi du temps du patient… ou de l’infirmier…

Attention donc à la teneur des prescriptions qui doivent être d’une extrême précision. Espérons que les médecins prescripteurs en seront suffisamment avertis…

 

 

 

Source : CE, 26 juillet 2018, n° 409631, mentionné aux Tables

 

IDE : Attention à l’interprétation de la NGAP

Exemple : la facturation des séances de soin pour l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale

 

 

Mme Z., infirmière libérale a fait l’objet d’un contrôle de sa tarification sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2013. A l’issue de ce contrôle, le RSI lui a réclamé le remboursement d’un indu correspondant à des séances de soins infirmiers qu’il estime mal facturés au regard de la NGAP.

Mme Z. invoquait l’article 10 de la NGAP. Selon elle, cet article permet la prise en charge par l’assurance maladie des actes de préparation par une infirmière des médicaments d’une patiente souffrant de troubles psychiques liés à l’âge. Or, en l’espèce, le médecin traitant avait certifié que la patiente présentait depuis 2011 une altération de ses facultés mentales ne lui permettant plus de prendre seule ses médicaments.

La Cour de cassation va confirmer la position du RSI en rappelant les dispositions exactes de l’article 10 NGAP, qui vise « l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance par passage ». Elle en déduit, que pour facturer une séance de soins, l’infirmier doit justifier que le patient présente une pathologie psychiatrique. La Cour de cassation différencie « troubles psychiques liés à l’âge » de la « pathologie psychiatrique ». Elle valide ainsi l’indu notifié par le RSI dès lors que les actes litigieux ne respectaient pas les règles de tarification ou de facturation.

Il convient d’en déduire que la NGAP ne souffre pas d’approximations. Elle est d’interprétation stricte. Mieux vaut donc s’assurer auprès du médecin de la pathologie exacte du patient avant de facturer sa séance…

 

Source : Cour de cassation, civ. 2, 9 mai 2018, n° 1716943

Modification de la NGAP

 

Un arrêté ministériel du 15 juin 1998 autorise à exploiter, en tant qu’eau minérale naturelle, à l’émergence, l’eau des captages « Harmonie » et « Mélodie » situés sur la commune de Divonne-les-Bains (Ain), après transport à distance, l’eau du captage « Harmonie ». Cette eau bénéficie d’une orientation thérapeutique des affections psychosomatiques. L’Académie nationale de médecine a fait droit à la demande d’orientation thérapeutique supplémentaire en « rhumatologie ».

C’est pourquoi, la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifiée par un arrêté du 30 octobre 2017, publié au Journal officiel du 8 novembre 2017. A la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels (Actes n’utilisant pas les radiations ionisantes), titre XV (Actes divers), chapitre IV (Cures thermales), article 4 (Stations thermales), pour la station de Divonne-les-Bains, l’orientation thérapeutique « rhumatologie » est ajoutée après les orientations thérapeutiques « Thérapeutiques des affections psychosomatiques ».

Arrêté du 30 octobre 2017 portant modification de la nomenclature générale des actes professionnels, JO 8/11/2017