Le médecin doit justifier du recours à la mention « non substituable » pour ces prescriptions

 

 

En matière de prescription, l’article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale imposent aux médecins « d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins ». Il leur est donc demandé, dans la mesure du possible, de privilégier la prescription de médicaments génériques. S’il ne le fait pas, le pharmacien peut délivrer le générique par substitution, sauf si le prescripteur a exclu cette possibilité, « pour des raisons particulières tenant au patient, par une mention expresse portée sur la prescription sous une forme exclusivement manuscrite ».

La CPAM peut infliger des sanctions financières en cas d’abus de la mention « non substituable ». Les pénalités sont soit proportionnelles aux sommes dues sans excéder 70 % de celles-ci, soit évaluées de façon forfaitaire dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsque les montants exigés ne sont pas déterminés ni clairement déterminables. La pénalité est doublée en cas de récidive.

Tel est l’objet de cet arrêt.

  

Un médecin généraliste a fait l’objet d’un contrôle de sa facturation, pour la période du 1er septembre au 31 décembre 2013. A l’issue de ce contrôle, la CPAM lui a notifié une pénalité financière, motif pris d’un recours abusif à la mention « non substituable » apposée sur ses prescriptions de médicaments.

Le médecin a contesté la pénalité infligée, ce qu’a accordé le juge de premier degré sous couvert du principe de liberté de prescription du médecin. En outre, s’agissant d’une pénalité financière, les juges ont estimé qu’il appartenait à la CPAM d’apporter la preuve du caractère abusif de la pratique incriminée.

La Cour de cassation condamne ce raisonnement. Selon elle, « le recours à une prescription assortie de la mention « non substituable » doit être dûment justifié par le médecin prescripteur ». La charge de la preuve repose donc, non pas sur la CPAM mais sur le médecin. Faute de justification, elle estime la pénalité financière fondée.

 

Par cet arrêt, la Cour de cassation s’inscrit pleinement dans sa jurisprudence en matière de tarification des actes médicaux. En effet, dans le cadre du contentieux T2A, la Cour estime qu’il appartient à l’établissement de prouver le bien-fondé de sa facturation et non à la caisse de démontrer le mal-fondé. Ce raisonnement repose sur le fait que la CPAM ne procède qu’à un contrôle a posteriori et non a priori. Il revient donc au prescripteur de justifier son acte…

Dans le cas des médicaments « non substituables », cela conduit le prescripteur à indiquer à la caisse les raisons médicales liées à l’état de santé de son patient (son âge, son poids, ses antécédents médicaux…) ou les raisons techniques (la difficulté pour joindre le laboratoire en cas d’effets secondaires, élément qui conduit certains prescripteurs à refuser les génériques, sera -t-elle suffisante ?), qui justifient son refus de substitution.

Sur le fond, on peut regretter que le raisonnement de la Cour donne plus de poids aux dispositions du code de sécurité sociale (et plus particulièrement au principe d’économie) plutôt qu’aux principes fondamentaux reconnus par le code de santé publique (liberté de prescription et secret professionnel notamment)…

 

Source : Civ. 2, 31 mai 2018, n° 17-17.149, CPAM de l’Eure c./ M. X

Orthophoniste : Comment savoir si je m’installe en zone sous dotée ?

 

Un arrêté du 31 mai 2018 fixe la méthodologie applicable à la profession d’orthophoniste pour la détermination des zones sous-dotées. L’installation dans ces zones peut faire l’objet d’aides financières et/ou logistiques.

Vous trouverez ci-après la méthodologie appliquée par les services de l’Etat et le tableau de répartition des zones par territoire.

 

 Comment savoir si l’on s’installe en zone sous-dotées ?

 

1er point : la délimitation des zones

L’annexe de l’arrêté distingue :

  •  les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins en orthophoniste est particulièrement élevé : ces zones sont déterminées suivant la méthodologie de la convention nationale des orthophonistes ;
  •  les zones très sous dotées : Elles sont éligibles aux aides conventionnelles et aux aides des collectivités territoriales destinées à favoriser l’installation ou le maintien de professionnels de santé. Elles peuvent faire l’objet de mesures d’accompagnement complémentaires notamment par les agences régionales de santé ;
  •  les zones sous dotées : sont éligibles aux aides des collectivités territoriales destinées à favoriser l’installation ou le maintien de professionnels de santé, et peuvent faire l’objet de mesures d’accompagnement complémentaires notamment par les agences régionales de santé ;
  •  les autres bassins de vie ou cantons-ou-villes (appelés également pseudo-cantons) sont classés en zones intermédiaires. Ces zones peuvent faire l’objet de mesures d’accompagnement notamment par les agences régionales de santé.

 

Les zones sont ensuite découpées à l’échelle du bassin de vie correspondant au plus petit territoire sur lequel les habitants ont accès aux équipements et services de la vie courantes.

Pour les unités urbaines de plus de 30 000 habitants, le découpage des zones correspond aux cantons-ou-villes.

Ce découpage s’opère sur la base des données l’INSEE (pour les territoires), du SNIIRAM (pour les données d’activités et honoraires des orthophonistes), et du FINPS (pour les données administratives des cabinets d’orthophonie).

 

2ème point : Détermination de la zone

Etape 1 : Calcul de la densité pondérée et standardisée : Rapport, par bassin de vie ou canton-ou-ville, entre le nombre d’orthophonistes libéraux (exprimé en équivalent temps plein – ETP) et la population du bassin de vie ou du canton-ou-ville (standardisée par âge).

 

  • Calcul du nombre d’orthophoniste : Fonction des honoraires en acte médical orthophonique (AMO) réalisés par professionnel de santé dans l’année. Il s’agit des professionnels libéraux âgés de moins de 65 ans. L’activité de chaque orthophoniste est rapportée à la médiane (50 727 € par an pour l’orthophoniste libéral médian en 2016) et ne peut excéder 1,7 ETP (95e percentile).
  • La population résidente par commune standardisée par âge : Afin de tenir compte de l’âge de la population par commune et d’une demande de soins en orthophonie croissante avec l’âge, la population résidente a été standardisée à partir des honoraires d’orthophonie consommés par tranche d’âge. Ces tranches d’âge sont les suivantes : 00-02, 03-05, 06-10, 11-17, 18-39, 40-59, 60-74 et 75 ans et plus.

Etape 2 : Classement des bassins de vie ou cantons-ou-villes par ordre croissant de la densité pondérée et standardisée :

  • Zones très sous-dotés : bassins de vie ou cantons-ou-villes avec la densité pondérée et standardisée la plus faible et représentant 12,8 % de la population française totale
  • zones sous dotées : bassins de vie ou cantons-ou-villes suivants qui représentent 9 % de la population française ;
  • zones intermédiaires : bassins de vie ou cantons-ou-villes suivants qui représentent 55,7 % de la population française.

 

Etape 3 : Actualisation des zones après installation

 

  • Bassins de vie sans orthophonistes: si l’ajout d’un orthophoniste dans ce bassin conduit à une densité pondérée des zones très sous dotées, le bassin est intégré dans cette catégorie. Si la densité pondérée est différente, le bassin est classé en zone intermédiaire.
  • Bassins de vie disposant d’au moins un orthophoniste: ils restent dans la zone où ils étaient classés auparavant.

 

Etape 4 : Actualisation des zones après reclassement des bassins de vie ou cantons-ou-villes sans orthophoniste :

 

  • les zones très sous dotées couvrent un territoire représentant 12,8 % de la population française totale soit un seuil de densité maximal de 11,5 ;
  • les zones sous dotées couvrent un territoire représentant 9 % de la population française totale soit un seuil de densité maximal de 16,0 ;
  • les zones intermédiaires couvrent un territoire représentant 55,7 % de la population française totale soit un seuil de densité maximale de 41,5.

 

Etape 5 : Adaptation régionale en fonction de sa géographie ou des infrastructures de transports :

Il s’agit d’une décision prise par l’ARS, après concertation et avis de la commission paritaire régionale prévue à la convention nationale des orthophonistes. Elle permet un classement dérogatoire en zone très sous dotée.

 

 

Ce calcul a permis de mettre en place le tableau suivant :

 


NOM
de la région

CATÉGORIE

PART
de population régionale couverte

DENSITÉ MAXIMALE
des bassins de vie/
cantons-ou-villes
(BVCV)
-rapport entre le nombre d’orthophonistes et la population-

NOMBRE
de BVCV

NOMBRE
de BVCV en zone d’échange
Auvergne-Rhône-Alpes
Très sous dotée 11,0 % 11,21 61 61
Sous dotée 6,3 % 15,92 32 16
Intermédiaire 52,5 % 41,17 235 0
Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique (CSP) 100,0 % 98,26 386 126
Bourgogne-Franche-Comté
Très sous dotée 27,1 % 11,54 48 48
Sous dotée 11,9 % 15,94 22 12
Intermédiaire 56,6 % 39,20 118 0
Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l’article L. 1434-4 du CSP 100,0 % 311,71 197 67
Bretagne
Très sous dotée 10,5 % 11,40 24 24
Sous dotée 2,8 % 13,92 7 7
Intermédiaire 76,8 % 41,04 121 0
Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l’article L. 1434-4 du CSP 100,0 % 55,01 172 44
Centre-Val de Loire
Très sous dotée 26,6 % 10,54 44 44
Sous dotée 12,9 % 15,95 17 9
Intermédiaire 46,7 % 41,45 84 0
Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l’article L. 1434-4 du CSP 100,0 % 62,58 154 60
Corse
Très sous dotée 19,9 % 7,45 4 4
Sous dotée 2,4 % 12,75 1 1
Intermédiaire 56,6 % 37,65 11 0
Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l’article L. 1434-4 du CSP 100,0 % 42,16 17 5
Grand Est
Très sous dotée 12,2 % 11,39 42 42
Sous dotée 8,3 % 15,91 24 11
Intermédiaire 63,6 % 41,23 170 0
Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l’article L. 1434-4 du CSP 100,0 % 137,83 263 75
Guadeloupe
Très sous dotée 20,2 % 9,47 5 5
Sous dotée 16,7 % 15,59 3 0
Intermédiaire 54,0 % 37,60 8 0
Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l’article L. 1434-4 du CSP 100,0 % 70,75 19 8
Guyane
Très sous dotée 100,0 % 9,35 7 7
Sous dotée 0,0 %
Intermédiaire 0,0 %
Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l’article L. 1434-4 du CSP 100,0 % 9,35 7 7
Hauts-de-France
Très sous dotée 9,3 % 11,09 30 30
Sous dotée 8,5 % 15,88 25 15
Intermédiaire 45,6 % 41,03 120 0
Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l’article L. 1434-4 du CSP 100,0 % 83,55 228 88
Île-de-France
Très sous dotée 8,3 % 11,08 26 26
Sous dotée 13,1 % 15,69 30 19
Intermédiaire 63,9 % 41,32 141 0
Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l’article L. 1434-4 du CSP 100,0 % 85,20 223 65
La Réunion
Très sous dotée 1,4 % 0,00 1 1
Sous dotée 9,4 % 14,27 2 1
Intermédiaire 38,9 % 40,36 7 0
Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l’article L. 1434-4 du CSP 100,0 % 75,47 20 10
Martinique
Très sous dotée 0,0 %
Sous dotée 0,0 %
Intermédiaire 100,0 % 31,97 4 0
Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l’article L. 1434-4 du CSP 100,0 % 31,97 4 0
Mayotte
Très sous dotée 100,0 % 1,50 1 1
Sous dotée 0,0 %
Intermédiaire 0,0 %
Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l’article L. 1434-4 du CSP 100,0 % 1,50 1 1
Normandie
Très sous dotée 23,8 % 11,53 50 50
Sous dotée 14,9 % 15,71 25 17
Intermédiaire 51,9 % 40,67 97 0
Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l’article L. 1434-4 du CSP 100,0 % 124,70 184 74
Nouvelle-Aquitaine
Très sous dotée 21,3 % 11,19 91 91
Sous dotée 11,2 % 15,84 41 20
Intermédiaire 48,6 % 41,44 194 0
Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l’article L. 1434-4 du CSP 100,0 % 138,71 363 137
Occitanie
Très sous dotée 5,7 % 11,23 27 27
Sous dotée 7,6 % 15,66 26 15
Intermédiaire 48,8 % 41,44 203 0
Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l’article L. 1434-4 du CSP 100,0 % 279,48 325 104
Pays de la Loire
Très sous dotée 13,4 % 11,54 34 34
Sous dotée 6,3 % 15,92 14 7
Intermédiaire 71,2 % 40,68 122 0
Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l’article L. 1434-4 du CSP 100,0 % 75,31 183 49
Provence-Alpes-Côte d’Azur
Très sous dotée 1,5 % 10,60 6 6
Sous dotée 3,8 % 15,97 8 6
Intermédiaire 46,9 % 41,46 94 0
Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l’article L. 1434-4 du CSP 100,0 % 130,43 165 60
FRANCE ENTIÈRE
Très sous dotée 12,8 % 11,54 501 501
Sous dotée 9 % 15,97 277 156
Intermédiaire 55,7 % 41,46 1729 0
Total général des zones prévues au 1° et au 2° de l’article L. 1434-4 du CSP 100 % 311,71 2911 980

 

 

Source : Arrêté du 31 mai 2018 relatif à la méthodologie applicable à la profession d’orthophoniste pour la détermination des zones prévues au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique et modifiant l’arrêté du 13 novembre 2017 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique 

Limiter l’accès au juge disciplinaire n’est pas inconstitutionnel

 

 

Un patient a intenté une action disciplinaire à l’encontre d’un médecin chargé d’une mission de service public. La chambre disciplinaire de première instance a déclaré irrecevable la plainte présentée devant elle, invoquant les dispositions de l’article L. 4124-2 du code de la santé publique.

 

Cet article limite les autorités de saisine de la chambre disciplinaire pour les actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes chargés d’un service public, dans les termes suivants :  « Les médecins, les chirurgiens-dentistes ou les sages-femmes chargés d’un service public et inscrits au tableau de l’ordre ne peuvent être traduits devant la chambre disciplinaire de première instance, à l’occasion des actes de leur fonction publique, que par le ministre chargé de la santé, le représentant de l’Etat dans le département, le directeur général de l’agence régionale de santé, le procureur de la République, le conseil national ou le conseil départemental au tableau duquel le praticien est inscrit ».

Le patient estimait que cette disposition était inconstitutionnelle en ce qu’elle méconnaissait trois principes :

  • le principe d’égalité, dès lors que les conditions de mise en œuvre des poursuites disciplinaires à l’égard des praticiens chargés d’un service public en leur qualité d’agents publics ne sont pas identiques à celles applicables aux autres praticiens ;
  • le droit à un recours effectif, dès lors qu’elle prive le plaignant d’un accès au juge disciplinaire ;
  • le droit de demander des comptes à tout agent public de son administration, puisque le plaignant est privé du droit d’intenter de poursuites disciplinaires à l’encontre du professionnel.

Le Conseil d’Etat ne fera pas droit à la demande de transmission de la question prioritaire de constitutionnalité.

En premier lieu, il relève qu’il n’y a ni atteinte au principe d’un recours effectif ni au droit de demander des comptes puisque le patient, s’il ne peut saisir la juridiction disciplinaire, peut en revanche saisir la juridiction de droit commun pour obtenir réparation du préjudice dont le praticien serait responsable ou mettre en mouvement l’action publique dans le cadre d’une procédure pénale si les faits sont susceptibles de recevoir une qualification pénale. Il estime donc que le plaignant dispose d’autres moyens de droit et que l’article L. 4124-2 du code de santé publique ne porte pas une atteinte substantielle au droit des personnes intéressées d’exercer un recours effectif devant une juridiction.

En second lieu, le principe d’égalité n’impose pas, pour le Conseil d’Etat, que les conditions de mise en œuvre des poursuites disciplinaires à l’égard des praticiens chargés d’un service public en leur qualité d’agents publics soient identiques à celles applicables aux autres praticiens. En effet, selon le Conseil d’Etat, l’article L. 4124-2 du code de santé publique serait vertueux pour garantir l’indépendance des professionnels de santé poursuivant une mission de service public, qu’ils soient ou non agents publics :

« s’agissant des praticiens n’ayant pas la qualité d’agent public mais qui doivent être regardés, pour certains de leurs actes, comme chargés d’un service public en raison de l’intérêt général qui s’attache à leur mission et des prérogatives qui lui sont associées, les dispositions attaquées, en prévoyant que seules les autorités publiques ou ordinales peuvent mettre en cause leur responsabilité disciplinaire, poursuivent un objectif d’intérêt général de garantir l’indépendance de ces médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes dans l’accomplissement de ces missions de service public ; que, par suite, la différence de traitement introduite par le premier alinéa de l’article L. 4124-2 du code de la santé publique, entre les médecins « chargés d’un service public » et les autres médecins, ne méconnaît pas les principes d’égalité devant la loi et d’égalité devant la justice garantis par les articles 6 et 16 de la Déclaration de 1789 »

 

Source : CE, 2 octobre 2017, n° 409543

Fin d’inscription à l’Ordre et radiation du Tableau : compétence exclusive du juge administratif

 

M. R. exerçait la profession de masseur-kinésithérapeute et était à ce titre inscrit au Tableau de l’Ordre. Par une ordonnance du 18 octobre 2013, la juridiction de proximité a enjoint à M. R. de payer au Conseil national de cet ordre ses cotisations ordinales.
M. R. a fait opposition au motif qu’étant cadre de santé depuis le 15 mai 2000, il n’avait aucune pratique de massage ou de gymnastique depuis cette date et, dès lors, aucune obligation d’inscription au tableau de l’ordre, puisque celle-ci n’est obligatoire, en application de l’arrêt du Conseil d’Etat du 20 mars 2013 (Mme Victor, n° 357896), qu’aussi longtemps que la profession est effectivement exercée. Il a parallèlement sollicité sa radiation du tableau qui, par décision du 4 juillet 2014 du conseil régional de l’ordre, a été admise à compter du 20 mars 2013.
Le juge de proximité donne raison à M. R. estimant qu’il rapportait la preuve de l’absence d’une pratique de massage dans l’exercice de ses fonctions. Il arrête également la date de cessation d’exercice des fonctions de masseur-kinésithérapeute conformément à l’article R. 4112-3 du code de la santé.

La Cour de cassation rappelle que « le masseur-kinésithérapeute inscrit au tableau de l’ordre est tenu au versement d’une cotisation ordinale ». Et si, « selon un arrêt du Conseil d’Etat rendu le 20 mars 2013, l’inscription au tableau de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes n’est obligatoire qu’aussi longtemps que la profession est effectivement exercée, la juridiction administrative est seule compétente pour apprécier s’il doit être mis fin à une telle inscription et fixer la date à compter de laquelle la radiation doit être prononcée ». Dès lors, « en statuant ainsi, alors qu’il lui incombait de saisir, par voie préjudicielle, la juridiction administrative, seule compétente pour déterminer la date d’effet de la radiation, la juridiction de proximité a méconnu le principe de séparation des autorités administrative et judiciaire et les dispositions du code de la santé publique ».

Cette décision est tout à fait logique dans la mesure où la gestion du tableau de l’Ordre, quelle que soit la profession concernée, est une activité administrative. C’est pourquoi, en vertu de l’article R. 4112-5-1, les recours contre les décisions du Conseil national de l’ordre relèvent de la compétence en premier et dernier ressort du Conseil d’Etat.

En conséquence, seule la juridiction administrative est compétente pour apprécier s’il doit être mis fin à l’inscription au tableau de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes et pour fixer la date à laquelle la radiation doit être prononcée.

Source : Cass. Civ. 1, 4 oct. 2017, n° 16-22.283

Petit rappel sur les modalités d’instruction par l’ARS des dossiers de demande d’autorisations sanitaires

L’économie de la santé publique se démarque de l’économie libérale en ce qu’elle repose sur le principe de solidarité nationale. Par conséquent, la solvabilité du système de santé repose notamment sur ses usagers.  C’est pourquoi, obtenir une autorisation sanitaire ne constitue pas un acquis mais repose sur une étude précise et concurrentielle. Un jugement du Tribunal administratif de Pau du 5 octobre 2017 rappelle alors comment les demandes d’autorisations sanitaires concurrentes doivent être examinées.

LES FAITS : Par arrêté du 28 janvier 2013, modifié par un arrêté du 23 janvier 2014, le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) Aquitaine a fixé le schéma régional d’organisation des soins (SROS) du projet régional de santé (PRS) de la région pour la période comprise entre 2012 et 2016. Il prévoit notamment l’installation d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) polyvalente supplémentaire dans le territoire de santé des Landes. C’est dans ce contexte que deux dossiers concurrents de demande d’autorisation d’un appareil d’IRM polyvalent ont été déposés auprès de l’ARS, l’un par la société Imagerie des Landes et l’autre par la société Scanner du Marsan. Après instruction, l’ARS a accordé l’autorisation à la société Scanner du Marsan et rejeté la demande de la société Imagerie des Landes. Cette dernière a demandé l’annulation de la décision de refus.

LE PRINCIPE : Le TA de Pau rappelle, au regard de la lecture combinée des articles L6122-9 et R.6122-34 du code de santé publique, que confronté à plusieurs candidatures concurrentes sur une seule autorisation d’installer un équipement lourd, le directeur général de l’agence régionale de santé doit en examiner le mérite au vu de la réponse de chaque projet aux besoins en équipement selon les critères définis, par territoire de santé, par le schéma régional d’organisation des soins. En conséquence, une entreprise désireuse de se voir accorder l’autorisation d’installer un appareil d’imagerie par résonance magnétique doit respecter tous les critères d’attribution de cette autorisation fixés par le schéma régional d’organisation des soins, ce qui suppose, en particulier, de présenter, dans le dossier de demande d’autorisation, des modes formalisés de mutualisation dans l’utilisation de cet équipement.

En l’espèce, le SROS contenait notamment deux objectifs. Le premier visait à « privilégier les implantations dans le cadre de plateaux d’imagerie médicale mutualisés », avec obligation « a minima de fournir au dossier de demande d’autorisation un projet de coopération formalisé ». Le second visait à « susciter des coopérations entre médecins et/ou établissements de santé afin de favoriser l’accès des équipements à l’ensemble des radiologues du territoire et permettre un fonctionnement optimisé des plateaux techniques d’imagerie médicale ». Les deux indicateurs de cet objectif résidant dans le « nombre de conventions de coopérations signées » et le « pourcentage des radiologues par territoire de santé ayant accès à un scanner ou à une IRM ».

En conséquence, le SROS imposait, sur le fond, des coopérations entre médecins ou établissements de santé permettant de rationaliser l’utilisation de l’appareil. Sur la forme, il imposait que ces coopérations fussent « formalisées » et fissent l’objet de « conventions signées ».

Or, le dossier déposé par la société Imagerie des Landes ne faisait état que d’un projet de groupement d’intérêt économique, non formalisé, 6 radiologues seulement – dont un exerçant son activité professionnelle dans le département des Hautes-Pyrénées, et trois, installés dans le nord du territoire, ayant déjà accès au plateau technique d’Arcachon – ayant par ailleurs déclaré adhérer à son projet. A l’inverse, le dossier de la société Scanner des Landes comportait une convention déjà signée par 9 des 15 radiologues du territoire de Mont-de-Marsan ainsi qu’une convention de coopération avec le centre hospitalier de Mont-de-Marsan.

C’est donc sans surprise que le TA de Pau a validé l’analyse de l’ARS.

Source : TA de Pau, 5 octobre 2017, n° 1501440

Recourir à un plateau technique extérieur au cabinet

Certains soins ne peuvent pas être pratiqués au cabinet dentaire : qu’ils nécessitent un environnement adapté (salle chirurgicale) ou qu’ils soient dispensés auprès d’une patientèle particulière (soins dentaires en maison de retraite ou en maison d’accueil spécialisée), le chirurgien-dentiste doit contractualiser avec l’établissement d’accueil pour l’utilisation des moyens mis à sa disposition. Dans la revue CLINIC du mois de janvier, nous faisons le point sur les modalités de contractualisation et sur ses incidences.

Bonne lecture !

CLINIC_recourir à un plateau technique extérieur au cabinet

L’encadrement d’activité, qu’est-ce que c’est ?

Par l’application du mécanisme d’encadrement d’activité, le chirurgien-dentiste doit recueillir, avant de réaliser certains actes, l’avis systématique du service du contrôle médical de la caisse
d’assurance maladie. Cet avis conditionne le remboursement par l’assurance maladie. Dans quels cas cette sanction peut-elle être prononcée? 

La réponse dans la revue CLINIC du mois de mars et dans le lien ci-après !

CLINIC_l’encadrement d’activité

La libre prestation de services des professionnels médicaux

Prévue dans le Code de la santé publique depuis 2008, la « libre prestation de services » a pour objectif de faciliter la mobilité des professionnels au sein de l’Union européenne. Cela concerne les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens. Lorsqu’ils ressortent d’un Etat, membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, sont établis et exercent légalement les activités de médecin, de praticien de l’art dentaire, de sage-femme ou de pharmacien dans un Etat, membre ou partie, ils peuvent exécuter en France, de manière temporaire et occasionnelle, des actes de leur profession sans être inscrit au tableau de l’ordre correspondant.

La demande:

L’exécution de ces actes est subordonnée à une déclaration préalable suivant un formulaire type, accompagnée de pièces justificatives, fixé par arrêtés du 20 janvier 2010. La liste des pièces justificatives a été revue par arrêté du 4 décembre 2017. Dorénavant, le demandeur doit fournir :

1° Une copie d’une pièce d’identité en cours de validité à la date de dépôt de la déclaration ; si cette pièce ne le mentionne pas, un document attestant la nationalité du demandeur ;

2° Une copie du titre de formation permettant l’exercice de la profession dans le pays d’obtention, ainsi que, pour les médecins et, le cas échéant, pour les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens, une copie du titre de formation de spécialiste ;

3° Une attestation datant de moins de trois mois de l’autorité compétente de l’Etat d’établissement, membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, certifiant que l’intéressé est légalement établi dans cet Etat et qu’il n’encourt, lorsque l’attestation est délivrée, aucune interdiction, même temporaire, d’exercer ;

4° Lorsque les titres de formation ont été délivrés par un Etat tiers et reconnus dans un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, autre que la France :

  1. a) La reconnaissance des titres de formation établie par les autorités de l’Etat ayant reconnu ces titres ; pour la profession de médecin, la reconnaissance doit porter sur le titre de formation de base et le titre de formation de spécialiste ;
  2. b) Toutes pièces utiles justifiant qu’il a exercé la profession dans cet Etat pendant trois ans à temps plein ou à temps partiel pendant une durée totale équivalente ;

5° Le cas échéant, une copie de la déclaration précédente ainsi que de la première déclaration effectuée.

Le contrôle :

La libre prestation de service ne doit pas conduire des professionnels qui seraient interdits d’exercer dans leurs pays d’origine, à exercer dans un autre pays de la zone européenne. C’est pourquoi, pour garantir la pertinence de la libre prestation de service, une procédure d’alerte a été mise en place. Elle « favorise la diffusion, à l’échelle européenne, de signalements de professionnels de santé qui n’auraient pas le droit d’exercer dans leur Etat d’origine » (ordonnance 2016-1809 du 22 décembre 2016). Un arrêté fixe la procédure de diffusion d’alertes.

Pour les alertes entrantes, les autorités compétentes pour la gestion des alertes (Conseils nationaux des ordres pour les professionnels relevant d’un Ordre et direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale d’Ile de France pour les autres) reçoivent, par le système d’information du marché intérieur, les alertes émises par les autorités compétentes des Etats membres ou parties à l’accord sur l’Espace économique européen, mentionnant notamment l’identité du professionnel de santé ayant fait l’objet de sanctions dans l’Etat membre émetteur de l’alerte. Elles transmettent immédiatement au Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, aux organismes de sécurité sociale, aux agences régionales de santé et aux directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale, les alertes émanant des Etats membres ou parties à l’accord sur l’Espace économique européen.

Pour les alertes sortantes, doivent être précisées les informations suivantes :

1° L’identité du professionnel de santé dont l’exercice, sur le territoire français, en totalité ou en partie, a été restreint ou interdit, même de façon temporaire, par les autorités ou juridictions nationales ;

2° La profession concernée ;

3° Les informations sur l’autorité ou la juridiction nationale adoptant la décision de restriction ou d’interdiction ;

4° Le champ de la restriction ou de l’interdiction ;

5° La période pendant laquelle s’applique la restriction ou l’interdiction.

Sources : Arrêté du 4 décembre 2017 relatif à la déclaration préalable de prestation de services pour les professions médicales et les pharmaciens (JO du 5/12/2017)

Arrêté du 8 décembre 2017 relatif à la mise en œuvre du mécanisme d’alertes mentionné à l’article L. 4002-1 du code de la santé publique (JO du 09/12/2017)

Vivez-vous dans une zone où l’offre de soins est insuffisante ?

 

C’est à cette question que l’arrêté du 13 novembre 2017 paru au JO du 15 novembre 2017 entend répondre, en publiant en annexe la méthodologie que doit utiliser le directeur général de chaque ARS pour déterminer les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins pour la profession de médecin.

  1. Comment le directeur général de l’ARS établit-il le maillage ?

Le territoire de référence est le territoire de vie-santé, arrêté par le Ministère de la Santé, disponible par région à l’adresse suivante :

http://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/zonage-medecin

1ère étape : Détermination de l’offre médicale par le calcul de l’accessibilité potentielle localisée (APL) à un médecin

Cet indicateur est calculé par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) suivant notamment trois critères :

1° l’activité de chaque praticien, mesurée par le nombre de consultations ou visites effectuées par le praticien ;

2° le temps d’accès au praticien selon une fonction décroissante entre 0 et 20 minutes ;

3° la consommation de soins par classe d’âge pour tenir compte des besoins différenciés en offre de soins.

Il est également tenu comptes des éventuels départs à la retraite. La DREES fixe une borne d’âge à partir de laquelle l’offre de soins assurée par ces médecins n’est pas prise en compte dans le calcul de l’indicateur (65 ans).

Il est exprimé en nombre de consultations accessibles par an par habitant standardisé, par territoire de vie-santé.

2ème étape : Détermination des seuils d’identification des zones caractérisées par une offre de soins insuffisantes ou des difficultés dans l’accès aux soins

En moyenne, un habitant bénéficie de 3,8 consultations par an au niveau national. En conséquence, il est admis que :

  • une offre médicale est insuffisante dès lors qu’elle est inférieure d’au moins un tiers à cette valeur (soit inférieure à 2,5 consultations par an par habitant)
  • le niveau de l’offre de soins ne permet pas de répondre de manière satisfaisante aux besoins de la population lorsque l’indicateur APL est inférieur à 4 consultations par an par habitant.

Sur la base de ces données, le directeur général de l’ARS arrêtera un zonage du territoire de vie-santé :

  • Zone d’intervention prioritaire (Zone A) : Tout territoire de vie-santé dont l’indicateur APL est inférieur à 2,5 consultations par an par habitant.
  • Zone Vivier : Tout territoire de vie-santé dont l’indicateur APL est compris entre 2,5 et 4 consultations par an par habitant. Au sein de ce vivier, l’ARS détermine deux zones :
    • Zone d’intervention prioritaire additionnelle (Zone B): il est tenu compte d’indicateurs complémentaires (part de la population en Affection de longue durée, proposition de médecins exerçant en secteur 1, taux d’hospitalisation potentiellement évitable…).
    • Zone d’action complémentaire (Zone C): Il s’agit des zones non retenues en zones A et B qui doivent faire l’objet d’un accompagnement spécifique suivant décision du directeur général de l’ARS.
  • Il convient de noter que certaines zones peuvent ne pas être intégrées en Zone C. Il existe donc une 4ème catégorie de zones, qualifiées de « zones de vigilance» pouvant faire l’objet de mesures d’accompagnement par les agences régionales de santé.

Ce zonage n’est toutefois pas rigide et peut tenir compte d’adaptations régionales, sur décision du directeur général de l’ARS. En d’autres termes, le directeur général de l’ARS peut décider d’inclure en zones d’intervention prioritaire, zones d’action complémentaire ou zones de vigilance, des territoires de vie-santé dont l’indicateur APL est supérieur ou égal à 4 consultations par an. Ce pouvoir discrétionnaire tendant à modifier le maillage n’est toutefois pas sans limite.

  • 1ère limite concernant la zone A : Le directeur général de l’ARS ne peut pas modifier la zone A arrêtée suivant l’indicateur APL. Cette zone comprend nécessairement des territoires de vie-santé dont l’indicateur APL est inférieur à 2,5. Le pouvoir de modification ne concerne donc que les zones B, C et les zones de vigilance.
  • 2ème limite concernant la zone B: l’intégration de nouveaux territoires ne peut dépasser la limite du pourcentage, figurant au tableau 1 ci-après, applicable à la région considérée (tableau 1 – colonne Total zones A + B).
  • 3ème limite concernant la zone C : le directeur général de l’ARS est tenu par la limite du vivier augmenté au maximum de 5,0 % (fixé au tableau 2).

Tableau 1

 
Zones d’intervention prioritaire

Région

Part de la population régionale
résidant dans les zones A
(sélection nationale)
En %

Part de la population régionale
dans les zones B
(sélection additionnelle
à choisir parmi le vivier)
En %

Total
(Zones A + B)
En %
Auvergne-Rhône-Alpes 7,9 7,2 15,1
Bourgogne-Franche-Comté 6,3 15,6 21,9
Bretagne 1,1 8,9 10,0
Centre-Val de Loire 18,9 20,9 39,8
Corse 8,1 3,8 11,9
Grand Est 1,7 7 8,7
Guadeloupe 33,1 16,2 49,3
Guyane 100,0 100,0
Hauts-de-France 2,4 5,9 8,3
Ile-de-France 14,6 22,1 36,7
La Réunion 1,5 8,2 9,7
Martinique 45,0 10,7 55,7
Mayotte 100,0 100,0
Normandie 4,6 18,5 23,1
Nouvelle-Aquitaine 2,0 8,8 10,8
Occitanie 1,7 4,5 6,2
Pays de la Loire 5,0 13,2 18,2
Provence-Alpes-Côte d’Azur 1,2 2,6 3,8
France entière (arrondi à l’unité) 7 11 18

Les zones B et les zones d’action complémentaire (zone C) sont déterminées par le directeur général de l’agence régionale de santé au sein du vivier ci-dessous :

Tableau 2


Région

Vivier
exprimé en part de la population régionale
En %
Auvergne-Rhône-Alpes 56,5
Bourgogne-Franche-Comté 61,6
Bretagne 55,4
Centre-Val de Loire 71,4
Corse 80,2
Grand Est 48,3
Guadeloupe 55,5
Guyane
Hauts-de-France 38,4
Ile-de-France 76,6
La Réunion 10,6
Martinique 55,0
Mayotte
Normandie 73,4
Nouvelle-Aquitaine 49,7
Occitanie 39,4
Pays de la Loire 61,0
Provence-Alpes-Côte d’Azur 37,6
France entière (arrondi à l’unité) 56

2. Le maillage arrêté par le directeur général de l’ARS peut-il être modifié ?

Naturellement, le zonage arrêté par le Directeur général de l’ARS n’est pas immuable et peut être modifié en tant que de besoin, sur la base des données de l’indicateur APL actualisé. Cette actualisation devra néanmoins tenir compte du taux plafond (zones A et B) figurant dans le tableau 1.

3. A quoi sert ce maillage ?

Ce zonage permet de déterminer les aides auxquelles les médecins sont éligibles, conformément au tableau ci-après.

Tableau 3

 
APL de la zone <2,5C/an/hab.

2,5<APL de la zone<4 C/an/hab.
 
Sélection nationale

Vivier
Qualificatif Zone d’intervention prioritaire (A)
(sélection nationale)
Zone d’intervention prioritaire (B)
(sélection additionnelle par l’agence régionale de santé)
Zones d’action complémentaire
(tout ou partie du reste du vivier, sur décision de l’agence régionale de santé)
Mesures applicables en application du 1° de l’article L. 1434-4 du CSP Zones éligibles aux aides conventionnelles, prises en application des articles L. 162-14-1 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, aux aides du b du 2° du I de l’article D. 162-30 du code de la sécurité sociale, aux aides prévues aux articles L. 632-6 du code de l’éducationL. 1511-8 du code général des collectivités territoriales151 ter du code général des impôts, L. 1435-4-2 à L. 1435-4-5, L. 1435-5-1 à L. 1435-5-4 du code de la santé publique Zones éligibles aux aides du b du 2° du I de l’article D. 162-30 du code de la sécurité sociale et aux aides pré-citées du code de l’éducation, du code général des collectivités territoriales, du code de la santé publique

Il ne reste plus qu’à attendre la cartographie qui sera arrêtée par agences régionales de santé, pour savoir si votre commune est éligible à certaines aides déployées dans le cadre de l’accessibilité aux soins…

Source : Arrêté du 13 novembre 2017 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique