En l’espèce, un travailleur indépendant avait souscrit en 2011 un contrat d’assurance de prévoyance qui stipulait qu’en cas d’incapacité temporaire totale de travail à la suite d’un accident ou d’une maladie, le souscripteur recevrait des indemnités journalières. Ce dernier, suite à un arrêt de travail pour une lombo-sciatalgie gauche réclame le paiement des indemnités journalières à son assureur. Cependant, l’assureur refuse de couvrir ce sinistre, invoquant une clause d’exclusion de garantie du contrat liée à certaines pathologies rachidiennes. Cette dernière visait « les suites et conséquences éventuelles des pathologies disco vertébrales du rachis lombo-sacré ».
Le souscripteur assigne l’assureur pour obtenir le paiement des indemnités journalières.
Dans un premier temps, la cour d’appel s’aligne sur le jugement rendu par le tribunal de grand instance et déboute donc le souscripteur de ses demandes. La cour d’appel retient que la clause d’exclusion de garantie est claire, et ce, même si elle ne désignait pas la pathologie considérée explicitement. En effet, en raison du secret médical, l’assuré recevait par lettre confidentielle l’explication de cette affection. Or, l’assuré considère qu’en vertu de l’article L.113-1 du Code des assurances, la clause d’exclusion de garantie n’était pas formelle et limitée, et par conséquent était nulle. C’est pourquoi, il se pourvoit en cassation.
La Cour de cassation rappelle qu’en vertu de l’article L.113-1 du Code des assurances, « une clause d’exclusion n’est pas formelle lorsqu’elle ne se réfère pas à des critères précis et nécessite interprétation et qu’elle n’est pas limitée lorsqu’elle vide la garantie de sa substance, en ce qu’après son application elle ne laisse subsister qu’une garantie dérisoire ». Elle considère que l’assuré ayant été informé par lettre confidentielle explicitant l’affection exclue de la garantie, la clause était alors claire, quand bien même elle ne désignait pas la pathologie considérée en raison du secret médical. La Cour retient que l’affectation avait été énoncée de façon explicite et compréhensible par la lettre confidentielle. Par ailleurs, la Cour confirme que la clause est limitée puisqu’elle ne vise qu’une pathologie spécifique. Elle valide le raisonnement de la Cour d’appel en ce que la clause d’exclusion était formelle et limitée, et devait par conséquent s’appliquer. La haute juridiction rejette alors le pourvoi formé en cassation.
Source : Cass. 2e civ., 4 avr. 2024, n° 22-18186, F-D
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