IDE : Attention à l’interprétation de la NGAP

Exemple : la facturation des séances de soin pour l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale

 

 

Mme Z., infirmière libérale a fait l’objet d’un contrôle de sa tarification sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2013. A l’issue de ce contrôle, le RSI lui a réclamé le remboursement d’un indu correspondant à des séances de soins infirmiers qu’il estime mal facturés au regard de la NGAP.

Mme Z. invoquait l’article 10 de la NGAP. Selon elle, cet article permet la prise en charge par l’assurance maladie des actes de préparation par une infirmière des médicaments d’une patiente souffrant de troubles psychiques liés à l’âge. Or, en l’espèce, le médecin traitant avait certifié que la patiente présentait depuis 2011 une altération de ses facultés mentales ne lui permettant plus de prendre seule ses médicaments.

La Cour de cassation va confirmer la position du RSI en rappelant les dispositions exactes de l’article 10 NGAP, qui vise « l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance par passage ». Elle en déduit, que pour facturer une séance de soins, l’infirmier doit justifier que le patient présente une pathologie psychiatrique. La Cour de cassation différencie « troubles psychiques liés à l’âge » de la « pathologie psychiatrique ». Elle valide ainsi l’indu notifié par le RSI dès lors que les actes litigieux ne respectaient pas les règles de tarification ou de facturation.

Il convient d’en déduire que la NGAP ne souffre pas d’approximations. Elle est d’interprétation stricte. Mieux vaut donc s’assurer auprès du médecin de la pathologie exacte du patient avant de facturer sa séance…

 

Source : Cour de cassation, civ. 2, 9 mai 2018, n° 1716943

RGPD, kesako ?

Le RGPD expliqué aux chirurgiens-dentistes? Vous le trouverez dans la revue CLINIC, n° 370 du mois de juillet 2018!

Depuis le 25 mai 2018, le RGPD visant à renforcer les droits des citoyens européens s’applique à tout acteur traitant des données personnelles, quel que soit son secteur d’activité. Compte tenu du caractère confidentiel des informations qu’il traite, le chirurgien-dentiste est lui aussi concerné.

A lire ci-après : 

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Information du patient sur les prothèses dentaires : la profession épinglée

Dans la revue CLINIC de juin 2018, vous retrouverez un article l’information en matière de prothèses dentaires.

Saisie de plaintes relatives à la recrudescence d’allégations non fondées portant notamment sur l’origine de fabrication des prothèses, la DGCCRF a mené l’enquête et de nombreux manquements ont été révélés: absence de transparence sur l’origine exacte du dispositif, devis non conforme à la réglementation, allégations valorisantes non fondées. Ces pratiques induisent en erreur le patient sur les caractéristiques, la conformité et le coût des prothèses.

Pour lire la suite, cliquez sur le lien : 

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Veille juridique

Quelles parutions au JO ? La rubrique « Lu au JO » de la revue L’infirmière libérale n° 347 de mai 2018, fait le point : 

  • arrêté du 14 mars 2018 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux de perfusion à domicile;
  • Décret n° 2018-271 du 13 avril 2018 relatif à l’intervention des établissements d’hospitalisation à domicile,
  • Arrêté du 17 avril 2018 modifiant l’arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux.

Bonne lecture!

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Veille juridique

Au programme de la rubrique « Vu au JO » de la revue L’infirmière libérale Magazine n° 348 de juin 2018, vous trouverez : 

  • la circulaire du 13 avril relative au cadre d’expérimentation pour les innovations organisationnelles;
  • l’arrêté du 4 mai relatif à l’organisation du dépistage organisé du cancer du col de l’utérus,
  • le décret du 7 mai complétant la liste des maladies faisant l’objet d’une transmission obligatoire de données individuelles,
  • l’arrêté du 9 mai modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux;
  • l’arrêté du 29 mai portant radiation de certaines spécialités pharmaceutiques de la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux,
  • le décret du 1er juin prévoyant les conditions d’admission et les modalités de prise en charge conjointe par un établissement d’HAD et un Ssiad ou un Spasad 

Bonne lecture!

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Veille juridique

 

Dans la rubrique Lu au Journal officiel de L’infirmière Libérale magazine n° 349 de Juillet/août 2018, vous trouverez un point sur : 

  • l’arrêté du 30 mai 2018 relatif à l’information des personnes destinataires d’activité de prévention, de diagnostic et/ou de soins en matière de prix et frais de santé reposant sur les professionnels de santé;
  • l’arrêté du 8 juin 2018 permettant d’étendre l’expérimentation de vaccination antigrippale en officine à deux nouvelles régions,
  • la circulaire SG/2018/106 du 13 avril 2018 fixant les conditions suivants lesquelles les ARS peuvent autoriser des expérimentations portant innovation organisationnelle du système de santé;
  • la loi n° 2018-493 du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles.

Bonne lecture !

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Veille juridique

Quoi de neuf au JO ? Vous trouverez un aperçu ce de qui a été publié dans la rubrique Textes législatifs de la revue Objectif Soins et Management, n° 264 des mois d’août/septembre 2018:

  • Facturation des frais de transport de patients : fin d’un débat? 
  • Modification de la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux;
  • Modification d’intitulés,
  • Agents contractuels de droit public;
  • Intervention commune HAD/Ssiad/Spasad

Bonne lecture!

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Veille juridique

Pour les lectures de l’été, un petit récapitulatif de ce qui a été publié au JO ces derniers temps! Vous retrouverez, dans la rubrique Textes Législatifs du magazine Objectif Soins et Management n° 263 de juin/juillet 2018 :

  • la composition des CRA,
  • L’intervention conjointe à domicile des services HAD, Ssiad ou Spasad,
  • Le traitement des données à caractère personnel,
  • Le fonctionnement des instituts de formation, 
  • L’organisation de l’urgence médico-psychique,
  • La modification de la liste des produits pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation.

Bonne lecture!

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La Blockchain en matière de santé

La Blockchain (BC) offre la possibilité de stocker, décentraliser, anonymiser et rendre des données en principe infalsifiables.

Il s’agit d’une technologie sécurisée de référencement de données. Cette technologie allie un logiciel « open source » et une interface graphique, permettant :

– un chiffrage et un horodatage des données référencées,

– une immutabilité de ces données,

– une inviolabilité de ces données.

La donnée n’est pas directement stockée sur la BC mais une ligne correspondant à cette donnée va être inscrite sur la BC. Ainsi, seul le lien vers l’information est stocké mais pas l’information elle-même. On peut donc comparer la BC à une sorte de registre des références d’une bibliothèque, contenant des informations chiffrées, horodatées, immuables et inviolables. C’est cette logique de décentralisation qui garantit la force de la BC (l’information stockée se retrouve à plusieurs endroits différents), contrairement à un support de type Cloud qui, restant centralisé, est alors intrinsèquement beaucoup plus vulnérable. En effet, plus la chaîne s’étend, plus elle contient de maillons qu’il faudrait alors, pour pénétrer la BC, briser et remplacer auprès de chaque acteur ayant accès à ces maillons.

 

I- Les objectifs de la Blockchain en matière de santé

En matière de santé, la BC ne sert a priori pas tellement pour des échanges potentiels d’actifs (cryptomonnaies telles que les bitcoins) mais elle peut remplir trois fonctions importantes :

  • Authentifier une information sensible à un instant T.

On parle d’information « sensible » en ce sens qu’elle serait susceptible de faire l’objet d’un litige (une prescription, un consentement, une preuve que le patient a été informé, un suivi de vaccinations…). C’est parce que la donnée est sensible qu’il est important de pouvoir l’authentifier.

Toujours dans une optique d’authentification, la BC permettrait de sécuriser de manière infalsifiable le parcours du médicament, de sa fabrication jusqu’à l’armoire à pharmacie du patient. Une telle initiative, si elle n’est pas forcément pertinente en Europe, où de multiples codes existent déjà pour authentifier et suivre un produit pharmaceutique, serait en revanche extrêmement utile sur le continent africain qui doit gérer une problématique très importante de contrefaçon.

  • Faciliter l’échange d’informations dans un climat de sécurité.

Cet objectif importe, par exemple, au sein d’un réseau de professionnels de santé, tel une clinique, qui nécessite que chaque professionnel puisse, en interne, communiquer en garantissant la fiabilité et la sécurité des informations échangées.

Cet objectif importe également dans d’autres types de réseaux, tels que ceux liés à la recherche clinique. Par exemple, « MyHealthMyData » vise à faciliter l’accès, la mise à disposition et le partage de données de santé dans le cadre d’essais cliniques, dont les tâches administratives occupent actuellement la majorité du temps des chercheurs.

  • Automatiser un processus contractuel sensible par le déclenchement d’une étape N+1 selon la réalisation de l’étape N.

Il s’agit des « smart contracts » qui prévoient que si telle ou telle condition est remplie, alors cela aura telle ou telle conséquence.

Par exemple, l’envoi d’une feuille de soins à l’Assurance Maladie va engendrer son remboursement automatique. Autre exemple, si les critères de l’assuré, définis au préalable par le smart contrat, sont conformes, alors nul besoin de vérifier le dossier de l’assuré : le smart contrat analyse les données et déclenche le remboursement automatique l’assuré.

Outre les remboursements, cet instrument peut également être utilisé pour les paiements ou pour l’obtention d’une certification ou d’une autorisation. Notamment, si la preuve du consentement du patient peut être apportée à tel moment de manière incontestable, l’acceptation sera alors considérée comme acquise à la participation à l’essai clinique.

II- Avantages/Inconvénients de la Blockchain en matière de santé

La BC est évidemment une grande avancée technologique, et même juridique si l’on s’en réfère aux exigences de l’article 1366 du Code civil d’après lequel, au final, une copie numérique ne saurait avoir la même valeur que l’original si elle ne remplit pas certaines conditions de fiabilité précisément définies par les textes (la personne dont l’acte émane doit pouvoir être dûment identifiée, et l’acte doit être établi et conservé dans des conditions de nature à en garantir l’intégrité ; sur cet aspects, voir https://kos-avocats.fr/la-valeur-des-dossiers-medicaux-numerises/).

Mais la BC n’est pas dépourvue de critiques qui peuvent déjà être posées et de limites déjà identifiables…

D’abord, l’autonomisation des smart contracts peut nuire à la réalité de la relation contractuelle. Précisément, elle fait preuve d’un manque de souplesse et d’une déconnexion avec la réalité de la pratique contractuelle dans le domaine de la santé, qui doit être empreinte de mesure, de finesse et donc d’adaptation, notion peu compatible avec celle d’automatisation.

En outre, une question éthique et juridique se pose : comment concilier les droits des personnes à disposer de leurs données, dont le « droit à l’oubli » consacré par le RGPD, avec la BC dont l’intérêt réside justement dans l’immuabilité ? « MyHealthMyData » propose de contourner cet obstacle de la façon suivante : si une personne souhaite effacer définitivement ses données de la chaîne, les liens vers les informations le concernant pourront être rompus. Mais cela ne brise pas pour autant la chaîne dans son ensemble. Les maillons restent en place bien qu’amorphes. Néanmoins, cette limite pourrait tomber si l’on donne au patient le pouvoir sur la maîtrise de ses données à l’aide d’une clé privée. Cependant, il faudra alors établir une solution en cas d’incapacité du patient à donner accès à son dossier médical.

Par ailleurs, penser que la BC permettra aux données médicales d’être plus sécurisées relève probablement de l’utopie. En effet, les acteurs qui détiennent actuellement nos données ont des systèmes et logiciels qui ne sont pas inviolables, loin de là…. Or, il est probable que ce seront toujours par la suite ces mêmes systèmes de stockage qui alimenteront les éventuelles BC.

Enfin, comment se doter d’un système commun à l’international lorsque les réglementations nationales sont si différentes? Par exemple, aux Etats-Unis, la règlementation autorise le consentement numérique pour les essais cliniques, alors qu’en France, le patient doit toujours donner un accord écrit. Le droit n’est aujourd’hui pas adapté au développement de la BC en matière de santé.

CONCLUSION :

Qu’on lui attribue des vertus ou des inconvénients, la BC n’est pas près de connaître un essor immédiat, ne serait-ce parce qu’il n’existe pas aujourd’hui d’interopérabilité suffisante, voire pas d’interopérabilité du tout, entre les différents systèmes informatiques en matière de santé (celui de l’assurance maladie, celui de chaque hôpital, celui du Dossier médical partagé).

 

Amélie BEAUX

La valeur des dossiers médicaux numérisés

A l’ère du tout numérique, beaucoup de professionnels de santé s’interrogent sur la nécessité de conserver une version papier de leurs dossiers informatiques. Plus particulièrement, la question se pose de savoir si les professionnels doivent garder les originaux des documents médicaux signés par leurs patients (devis, consentement aux soins…). La version numérisée d’un tel document suffit-elle à démontrer que le professionnel de santé a bien répondu à ses obligations légales? Par exemple, si un patient recherche la responsabilité du professionnel au motif qu’il n’aurait pas été informé des risques liés à une intervention, pourra-t-il remettre en cause l’authenticité du recueil de consentement numérisé par le professionnel de santé et caractériser ainsi le manquement du professionnel à son obligation d’information ? Comment le professionnel pourrait-il garantir cette authenticité ? Face à ces interrogations, de nombreux professionnels jouent la carte de la sécurité et conservent l’original en plus de la version numérisée.

La numérisation pose alors la question de la valeur des documents conservés sous ce format. Une preuve numérique équivaut-elle à la version papier originale ?

Le législateur s’est prononcé en faveur de la numérisation par une ordonnance du 12 janvier 2017[1], et s’engage donc dans le sens de l’égale valeur des documents numérisés et originaux. C’est l’occasion de faire le point sur la marge de liberté des professionnels de santé en matière de conservation des dossiers médicaux.

  1. LE PRINCIPE : UNE COPIE NUMÉRIQUE SUFFIT, L’ORIGINAL PAPIER POUVANT ETRE DÉTRUIT.

Aujourd’hui, rien n’interdit à un professionnel de santé de conserver de manière numérisée tous les documents comportant des données de santé à caractère personnel produits, reçus ou conservés à l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic, de soins, de compensation du handicap, de prévention de perte d’autonomie, ou de suivi social et médico-social.

L’existence d’un double papier n’est pas exigée et le législateur autorise même expressément le professionnel à détruire les originaux.

L’objectif poursuivi est de permettre aux établissements de santé et aux cabinets libéraux de se délier de la paperasse afin de privilégier la sauvegarde informatique des dossiers.

Toutefois, cette avancée doit être relativisée. En effet, pour que la copie numérique d’un document ait la même valeur de preuve qu’un original, il faut qu’elle soit considérée comme fiable…

  1. LA LIMITE : UNE COPIE NUMÉRIQUE N’A PAS LA MÊME VALEUR QUE L’ORIGINAL SI ELLE N’EST PAS « FIABLE » AU SENS DE LA LOI…

Mieux vaut donc s’interroger avant de jeter l’ensemble de vos archives papiers…

Juridiquement, une copie est une reproduction à l’identique de la forme et du contenu de l’acte. Elle aura la même valeur que l’original si elle est dite fiable. Le législateur souligne qu’est fiable une copie dont le propriétaire peut garantir l’intégrité de la reproduction. En d’autres termes, il ne doit pas avoir eu la possibilité de modifier ce document entre sa date de création et sa reproduction. Le législateur a posé plusieurs conditions pour garantir la fiabilité, et donc l’intégrité de la copie numérique :

1°/ Condition tenant à son identification : Le procédé de reproduction électronique doit contenir des informations liées à la copie permettant son identification, notamment la date de création de la copie. Il s’agit de s’assurer que le document n’a pas été amendé depuis sa création. Le format PDF/A permet de disposer de ces informations.

2°/ Condition tenant à son intégrité : La copie numérique doit présenter une garantie d’intégrité par rapport au document original. Il s’agit d’une empreinte électronique qui garantit que toute modification ultérieure de la copie à laquelle elle est attachée est détectable. Cette condition est présumée remplie par l’usage d’un horodatage qualifié, d’un cachet électronique qualifié ou d’une signature électronique qualifiée. Précisons que la signature dont il est question n’est pas celle de la personne ayant signé le document (le plus souvent le patient), mais d’une signature électronique apposée automatiquement par le système d’archivage électronique qui crée la copie numérique. Pour en bénéficier, il faut faire une demande de certificats qualifiés de cachets ou de signatures électroniques auprès d’une autorité de certification électronique qualifiée[2]. L’autorité sélectionnée délivre le certificat d’une durée de validité de deux ou trois ans sous 15 à 30 jours, pour un coût oscillant entre 70 et 130 €.

3°/ Condition tenant à son archivage : La copie électronique doit être conservée dans des conditions propres à éviter toute altération de sa forme ou de son contenu. Il s’agit de recourir à un système d’archivage électronique conforme à des normes ISO et AFNOR (on parle de « coffre-fort numérique »). On soulignera que si des opérations sont requises dans le temps pour assurer la lisibilité de la copie électronique (notamment des mises à jour de logiciels), il ne s’agira pas d’altération dès lors qu’elles sont tracées et donnent lieu à la génération d’une nouvelle empreinte électronique de la copie.

4°/ Conditions tenant à l’authenticité du système d’archivage : Pour que la fiabilité du document soit garantie dans le temps, il faut conserver les empreintes et traces générées aussi longtemps que la copie électronique produite et dans des conditions ne permettant pas leur modification. De même, la documentation portant sur le système utilisé doit être conservée aussi longtemps que la copie électronique.

  1. EXEMPLES PRATIQUES A DESTINATION DES MÉDECINS LIBÉRAUX
  • Le devis peut-il être dématérialisé ?

Le professionnel de santé doit remettre au patient une information écrite préalable dès lors que, lorsqu’ils comportent un dépassement, les honoraires totaux des actes et prestations facturés lors de la consultation sont supérieurs ou égaux à 70 euros. Ce devis doit être signé par le patient afin de prouver la bonne information de celui-ci. Une fois signé en version papier, le document peut faire l’objet d’une copie numérique dans les conditions de fiabilité énumérées auparavant.

Si le patient vous a adressé par courriel une copie numérisée du devis signé, mieux vaut lui demander de vous remettre l’original papier dont vous pourrez faire une copie fiable.

  • Le consentement du patient peut-il être dématérialisé ?

L’Ordre recommande au médecin de recueillir auprès de ses patients un consentement écrit dès lors qu’il s’agit d’une décision d’importance, et ce même si ce cet écrit ne saurait dégager le médecin de toute responsabilité (le consentement écrit n’ayant pas de valeur juridique absolue sauf lorsqu’il est exigé par la loi).

Le consentement écrit, de même que le devis, peut faire l’objet d’une copie une fois que la version papier originale est transmise par le patient au médecin. Ce dernier devra alors effectuer la copie dans les conditions de fiabilité précédemment décrites. En revanche, et comme vu précédemment, le médecin ne saurait conserver la seule version envoyée par courriel par le patient. Une version papier remise avant l’opération est indispensable.

  • Le compte-rendu opératoire (CRO) peut-il être dématérialisé ?

OUI dès lors que le CRO est constitué sous format numérique dans les conditions règlementaires de fiabilité ou que la copie numérique du support physique est effectuée dans ces mêmes conditions.

  • Combien de temps dois-je conserver les documents dématérialisés ?

Pour rappel, en matière de responsabilité médicale, aucun délai légal de conservation n’est fixé. L’Ordre préconise toutefois une conservation des dossiers pendant une durée de 20 ans.

  • Est-il possible de fusionner plusieurs documents numérisés ?

Cette question peut se poser lorsqu’un patient demande à se voir transmettre un document récapitulatif de son dossier (numérique ou papier), alors établi sur la base de l’ensemble des documents numérisés. A cet égard, l’exigence de fiabilité d’une copie numérique ne s’oppose pas à ce qu’un professionnel de santé procède à la fusion de documents numériques dès lors que cette fusion ne modifie ni le sens, ni le contenu des données, et qu’elle se produit dans le respect du secret médical et de la confidentialité des données collectées et traitées.

La fiabilité du document créé est présumée lorsqu’a été utilisé un procédé de production permettant d’insérer les métadonnées nécessaires à la garantie de l’identification de l’émetteur et de l’intégrité des données ainsi matérialisées[3].

Ici encore, le recours à une signature électronique est fortement recommandé.

 

EN RESUME

LE PRINCIPE Il est possible d’envisager la conservation des données médicales sous format numérique exclusivement. On peut détruire l’original papier et ne conserver que la copie numérique.
LES CONDITIONS La copie numérique des données de santé doit être « fiable » au sens de la loi

⇨ nécessité d’une certification électronique qualifiée.

CONSEILS PRATIQUES Ne pas détruire l’archivage papier tant que l’on n’est pas certain d’avoir une copie numérique FIABLE en sa possession = en l’absence de certification des données numérisées, mieux vaut conserver les originaux papier.

Attention : vous pouvez conserver la version numérisée du devis ou du consentement envoyé par le patient sous réserve qu’il vous remette également l’original, que vous conserverez alors en version papier ou copierez en version numérisée fiable. A défaut, le document en votre possession pourra être contesté par tout autre document en possession du patient, faute d’être fiable.

 

Amélie BEAUX

 

[1] Ordonnance du 12 janvier 2017 relative aux conditions de reconnaissance de la force probante des documents comportant des données de santé à caractère personnel créés ou reproduits sous forme numérique et de destruction des documents conservés sous une autre forme que numérique.

[2] la liste de confiance française étant disponible sur Internet : http://references.modernisation.gouv.fr/la-trust-service-status-list-tsl.

[3] Les métadonnées (ou « metadata ») sont des données créées pour fournir des informations sur des ressources électroniques. Il s’agit en quelque sorte de la légende du document numérisé.