Lorsque des soins médicaux complexes ne peuvent être réalisés ailleurs qu’en métropole, certains patients qui habitent en outremer sont contraint de devoir se rendre en France métropolitaine. Ce déplacement peut nécessiter, en raison de la gravité ou de la complexité des pathologies, la présence d’un accompagnant.
Pourtant, la prise en charge financière de cet accompagnant n’est pas automatique, comme en témoigne le refus opposé récemment par une caisse de sécurité sociale à une patiente martiniquaise. En l’espèce, la patiente a contesté le refus de la Caisse Générale de Sécurité Sociale en saisissant le Comité Médical Régional d’Appel (CMRA) d’Île-de-France.
L’association Maladie Rare Info Services lui a conseillé très justement de joindre à son recours le Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) correspondant à la pathologie concernée, pour démontrer que la prise en charge ne peut être assurée que dans un centre expert situé en métropole. Ce document officiel, rédigé par des médecins du réseau maladies rares, souligne à la fois la complexité des soins et l’importance d’un environnement médical spécialisé, ce qui justifie pleinement le déplacement.
Par ailleurs, il convient de préciser que, pour que la demande de prise en charge financière d’un accompagnant soit acceptée, le besoin doit être clairement motivé par des arguments médicaux. Pour se faire, il est recommandé aux patients de joindre au recours un certificat médical circonstancié expliquant cette nécessité.
De plus, la démarche du demandeur doit aussi être juridiquement rigoureuse. A cette fin, il doit vérifier que la décision de refus de la caisse est motivée, conformément à l’article R.142-1-A du Code de la sécurité sociale, et annexer la décision de refus au recours. En l’absence d’explications claires, cette irrégularité peut être soulevée dans le recours. Il est également impératif de respecter le délai de deux mois à partir de la date de la notification de la décision contestée (R142-1-A du Code de la sécurité sociale) pour saisir la CMRA, et de joindre à la demande, des preuves de résidence stable en Martinique, pour justifier le déplacement hors territoire.
La jurisprudence, rappelle l’importance de la charge de la preuve : sans justificatifs solides, les juridictions peuvent rejeter les demandes, même en matière de santé.
Par exemple, la cour a rejeté la demande d’un patient qui contestait le refus qui lui avait été opposé de lui accorder un titre de séjour pour des raisons médicales, en raison de l’absence de preuves suffisantes pour établir qu’il ne pourrait pas avoir accès à des soins appropriés dans son pays d’origine (CAA de PARIS, 1ère chambre, 31 juillet 2014, 13PA02979).
La Cour a aussi rejeté la demande d’une patiente, estimant qu’elle n’avait pas prouvé que son état de santé nécessitait une prise en charge médicale dont le défaut entraînerait des conséquences d’une exceptionnelle gravité (Cour administrative d’appel de Douai, 3e chambre – formation à 3 (ter), 9 juin 2011, 11DA00192). Ainsi, seules des pièces médicales précises et cohérentes peuvent emporter la conviction de l’administration.
Dans cette situation, l’appui d’une plateforme d’expertise régionale pour les maladies rares et d’une assistante sociale peut grandement faciliter les démarches, tant pour la logistique du séjour que pour la constitution d’un dossier de recours complet. Et bien sûr un avocat en cas de recours, amiable ou surtout contentieux.
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