Un homme qui avait alors la qualité de travailleur indépendant, a souscrit en 2011 un contrat d’assurance de prévoyance, prévoyant le versement d’indemnités journalières en cas d’incapacité temporaire totale de travail consécutive à un accident ou une maladie.
A la suite d’un arrêt de travail du 2 février 2012 pour une lombo-sciatalgie gauche, il a sollicité de son assureur le paiement d’indemnités journalières à compter du 1er mai 2013, en exécution du contrat.
L’assureur a refusé de prendre en charge le sinistre en raison d’une exclusion de garantie prévue au contrat pour certaines pathologies rachidiennes.
Il assigne donc l’assureur devant un tribunal de grande instance en exécution du contrat afin d’obtenir le paiement des indemnités journalières. Débouté de sa demande, il interjette appel.
La cour d’appel de Poitiers rejette également sa demande par un arrêt du 22 février 2022.
Le requérant soulève que la clause d’exclusion ne désigne pas elle-même, en raison du secret médical, la pathologie considérée, mais vise seulement « les suites et conséquences éventuelles des pathologies disco vertébrales du rachis lombo-sacréne », sans autre précision. N’étant donc pas formelle et limitée, elle est nulle et ne peut s’appliquer au regard de l’article L.113-1 du code des assurances.
Saisi d’un pourvoi sur la question, la Cour de cassation rappelle « qu’une clause d’exclusion n’est pas formelle lorsqu’elle ne se réfère pas à des critères précis et nécessite interprétation et qu’elle n’est pas limitée lorsqu’elle vide la garantie de sa substance, en ce qu’après son application elle ne laisse subsister qu’une garantie dérisoire » (L.113-1 code des assurances).
Qu’en l’espèce, par une lettre confidentielle, l’assureur avait informé le requérant qu’il avait exclu des garanties indemnités journalières et rente d’invalidité « les suites et conséquences éventuelles des pathologies disco-vertébrales du rachis lombo-sacré ».
La Haute Juridiction admet que cette clause est claire, dès lors que l’assuré reconnaît par sa signature avoir reçu la lettre confidentielle qui explicite cette affection, et qu’elle est énoncée de façon explicite et aisément compréhensible.
De plus, elle est bien limitée, puisqu’elle ne vise qu’une pathologie spécifique et ne vide pas de sa substance le contrat d’assurance, qui garantit l’assuré contre toute autre affection et lésion.
Confirmant donc que la clause excluant la garantie pour certaines pathologies rachidiennes était suffisamment claire et limitée et donc opposable à l’assuré, la Cour de cassation rejette le pourvoi formé par le travailleur indépendant.
Source : Cass., 2e civ., 4 avril 2024, n°22-18.186