Un peu de clarté dans la facturation des frais de transports ?

 

Pour mettre un terme à la bagarre actuelle entre établissements de santé sur la prise en charge des frais de transport, un décret redéfinit le périmètre et les modalités de prise en charge des transports au sein d’un établissement ou entre deux établissements de santé (article D. 162-17 CSS).

 

Ainsi, sont pris en charge par l’établissement de santé à l’origine de la prescription médicale de transport :

  • les transports réalisés au sein d’établissements relevant d’une même entité juridique
  • les transports réalisés entre deux établissements constituant deux entités juridiques distinctes
  • les transports réalisés au cours d’une permission de sortie, sauf s’il s’agit d’un transport correspondant à une prestation pour exigences particulières du patient (transport qui sera alors facturable au patient) ;
  • les transports pour transfert d’une durée inférieure à 48 h de patients hospitalisés pour la réalisation d’une prestation de soins en dehors de l’établissements.

On entend « établissement à l’origine de la prescription médicale » l’établissement depuis lequel le patient est transféré, sauf (article D. 162-17-2 CSS) :

  • lorsque le patient est transféré pour une durée inférieure à deux jours vers un autre établissement ou vers une autre unité médicale appartenant au même établissement, pour la réalisation d’une prestation d’hospitalisation relevant d’un champ d’activité différent au sens de l’article L. 162-22, l’établissement ou l’unité vers lequel le patient est transféré est chargé de prescrire le transport ;
  • lorsque le patient est transféré pour une durée inférieure à deux jours vers un autre établissement ou vers une autre unité médicale appartenant au même établissement, pour la réalisation d’une séance de chimiothérapie, de radiothérapie ou de dialyse en centre, l’établissement ou l’unité vers lequel le patient est transféré est chargé de prescrire le transport.

Ces frais entrent dans les prestations donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale ou à travers les dotations annuelles de financement (article D. 162-17-1 CSS). Ils sont facturés à l’établissement prescripteur dans les conditions définies au contrat liant l’établissement au prestataire (Article D. 162-17-3 CSS).

En revanche, ne rentrent pas dans cette catégorie les transports réalisés par des SMUR qui, eux, sont couverts par la dotation MIGAC de l’établissement gestionnaire du SMUR. Le décret entérine la jurisprudence du Conseil d’Etat en la matière.

 

Sont pris en charge par l’assurance maladie :

  • Les transports réalisés entre deux établissements, relevant ou non d’une même entité juridique, visant à hospitaliser un patient n’ayant bénéficié dans l’établissement depuis lequel il est transféré d’aucune prestation d’hospitalisation ;
  • Les transports sanitaires effectués dans le cadre de l’aide médicale urgente qui ne sont pas assurés par des structures mobiles d’urgence et de réanimation ;
  • Les transports par avion ou par bateau ;
  • Les transports prescrits par les établissements d’hospitalisation à domicile à l’exception des transports prescrits pour des soins prévus au protocole de soins ou non prévus au protocole de soins lorsque le transfert a pour objet la réalisation d’une prestation en lien avec le mode de prise en charge en cours au moment de la prescription ;
  • Les transports depuis et vers une unité ou un centre de soins de longue durée, à l’exception des transports réalisés entre deux établissements relevant d’une même implantation géographique ;
  • Les transports depuis et vers un EHPAD ou une petite unité de vie qui ne sont pas sur la même implantation géographique ;
  • Les transports pour transfert d’une durée inférieure à 48 heures de patients hospitalisés pour la réalisation d’une séance de radiothérapie dans une structure d’exercice libéral ou un centre de santé;

 

Ces nouvelles modalités de facturation entrent en vigueur au 1er octobre 2018.

 

 

Source : Décret n° 2018-354 du 15 mai 2018 portant sur la prise en charge des transports de patients (JO du 16 mai 2018)

Montant des dotations pour 2017

L’arrêté du 6 novembre 2017 fixe, pour l’année 2017, les dotations régionales MIGAC, DAF USLD, DAF hors USLD, DAF SSR, et MIGAC SSR et le montant des dotations transférables au FIR, conformément aux tableaux suivants :


Régions

MONTANT
DE LA DOTATION
MIGAC
(en milliers
d’euros)

MONTANT
DE LA DOTATION
DAF HORS USLD
(en milliers
d’euros)

MONTANT
DE LA DOTATION
DAF SSR
(en milliers
d’euros)

MONTANT
DE LA DOTATION
MIGAC SSR
(en milliers
d’euros)

MONTANT
DE LA DOTATION
DAF USLD
(en milliers
d’euros)
Grand Est 482 407,79 737 500,25 528 648,87 21 909,34 90 255,70
Nouvelle-Aquitaine 474 583,91 839 551,20 435 974,54 6 302,52 103 959,65
Auvergne-Rhône-Alpes 685 342,67 1 022 996,93 670 379,49 23 015,69 123 565,19
Bourgogne-Franche-Comté 258 572,76 390 299,86 191 013,29 5 739,36 42 509,31
Bretagne 258 748,94 483 443,69 330 489,98 6 081,32 48 817,63
Centre-Val de Loire 183 739,36 283 811,24 184 097,86 7 478,12 40 172,94
Corse 58 560,68 45 414,19 19 826,19 379,67 5 553,33
Ile-de-France 1 541 219,25 1 666 587,29 1 112 275,58 19 125,65 185 201,16
Occitanie 530 482,62 687 233,48 415 793,07 9 308,49 99 095,06
Hauts-de-France 514 180,51 829 073,53 532 907,48 17 327,94 90 287,73
Normandie 279 457,43 463 270,15 249 141,48 7 234,05 49 027,98
Pays de la Loire 289 018,53 425 993,93 321 911,45 3 302,87 52 901,11
Provence-Alpes-Côte d’Azur 456 806,02 624 973,54 291 325,38 13 191,00 53 545,26
Guadeloupe 58 346,61 80 742,07 32 513,16 1 006,69 8 526,44
Guyane 60 984,50 26 960,21 1 591,44 535,94 980,96
Martinique 71 981,93 113 471,50 47 593,83 654,77 5 759,06
Océan Indien 79 018,34 287 673,41 26 891,36 415,26 3 850,09

Régions
MONTANTS TRANSFERABLES
au titre de l’
article L. 174-1-2 du code de la sécurité sociale
(en milliers d’euros)
Grand Est 8 277,56
Nouvelle-Aquitaine 9 435,11
Auvergne-Rhône-Alpes 11 465,62
Bourgogne-Franche-Comté 4 328,09
Bretagne 5 322,61
Centre-Val de Loire 3 239,84
Corse 509,68
Ile-de-France 18 517,88
Occitanie 7 863,29
Hauts-de-France 9 193,61
Normandie 5 122,98
Pays de la Loire 4 788,95
Provence-Alpes-Côte d’Azur 6 785,19
Guadeloupe 892,69
Guyane 279,41
Martinique 1 192,31
Océan Indien 2 915,24

Arrêté du 6 novembre 2017 fixant, pour l’année 2017, les dotations régionales mentionnées à l’article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale, les dotations régionales de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation prévues aux articles L. 162-22-13 et L. 162-23-8 du code de la sécurité sociale ainsi que le montant des transferts prévus à l’article L. 174-1-2 du code de la sécurité sociale – JO du 09/11/2017

Structures de santé pluridisciplinaires : Un nouvel outil en faveur de la pérennisation des modes complémentaires de rémunération

Suivant arrêté du 24 juillet 2017, sont approuvées les dispositions de l’accord conventionnel interprofessionnel relatif aux structures de santé pluriprofessionnelles et ses annexes, conclu le 20 avril 2017 entre d’une part, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et d’autre part, la Fédération française des médecins généralistes, la Confédération des syndicats médicaux français, la Fédération des médecins de France, l’Union nationale et syndicale des sages-femmes, l’Organisation nationale des syndicats de sages-femmes, le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux, le Syndicat national autonome des orthoptistes, la Fédération nationale des centres de santé, la Fédération des mutuelles de France, la Fédération nationale des institutions de santé et d’action sociale d’inspiration chrétienne, la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France, l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine.

L’objectif recherché par cet accord est de poursuivre et améliorer les modes de rémunérations expérimentaux dont ont bénéficié les maisons de santé pluridisciplinaires (mono ou multi sites) et de renforcer l’accompagnement de ces structures. Ainsi, l’accord fixe un contrat type à conclure entre la structure pluriprofessionnelle (maison de santé, centre de santé), les caisses d’assurance maladie et l’agence régionale de santé.

Qui peut en bénéficier ?

  • Les maisons de santé constituées sous forme de SISA ou en cours de constitution sous cette forme et ayant arrêtées un projet de santé ;
  • les centres de santé ayant élaboré un projet de santé et non adhérent à l’accord national des centres de santé

Comment adhérer ?

Si les structures ont adhéré au contrat fixé par le règlement arbitral du 23 février 2015, elles sont considérées comme tacitement signataires du contrat défini par l’accord conventionnel interprofessionnel. Elles peuvent refuser cette adhésion jusqu’au 5 octobre 2017.

Pour les autres, elles doivent en faire la demande auprès de la caisse d’assurance maladie de leur ressort. La demande est examinée par la caisse d’assurance maladie et par l’Agence régionale de santé, qui s’assurent de l’éligibilité des demandeurs.

L’objet du contrat :

La conclusion de ce contrat permet de bénéficier d’une rémunération modulée en fonction de l’atteinte à des objectifs fixés par indicateurs autour de 3 axes :

  • accès aux soins : amplitude horaire de 8h à 20h en semaine et de 8h à 12h le weekend, prise en charge des soins non programmés, accès à une offre de soins diversifiées et spécialisées, réalisation de missions de santé publique (lutte contre la tuberculose, lutte contre l’obésité chez l’enfant, actions en faveur d’une amélioration de la couverture vaccinale, prévention du suicide…), élaboration d’un questionnaire de satisfaction des patients.
  • qualité et coordination des soins : fonction de coordination assurée par un professionnel de la structure dans le cadre de la prise en charge de patients complexes (insuffisance cardiaque, maladie chronique, patients obèses, grossesse pathologique…), élaboration de protocoles pluri-professionnels, organisation d’au moins 6 réunions de concertation par an, formation de jeunes professionnels, protocole de transmission des données de santé des patients vers l’extérieur de la structure.
  • appui d’un système informationnel partagé : disposer d’un système d’information labellisé.

Parmi ces 3 axes, 3 indicateurs sont intangibles : l’amplitude horaire, la fonction de coordination, et le système d’information labellisé. A défaut, les structures ne sont pas éligibles aux modes de rémunération complémentaires.

Il est également tenu compte de la patientèle accueillie par la structure (nombre de patients ayant déclarés comme médecin traitant un médecin associé de la structure).

Comment est calculée la rémunération complémentaire ?

L’atteinte des indicateurs précités donne lieu à l’attribution de points. Un point vaut 7 euros. Certains indicateurs donnent lieu à l’attribution de points fixes, et d’autres de points variables. Par exemple, si la structure couvre l’intégralité de la plage horaire susvisé (8h-20h en semaine et 8h-12h le samedi), la structure bénéficie de 800 points (soit une enveloppe financière de 5.600 €). En revanche, une diminution des points est opérée si elle ne couvre pas l’intégralité de la plage horaire. Ainsi, si la structure n’est pas ouverte le samedi matin, une minoration de 120 points est opérée (soit une minoration de 840 €).

Pour l’obtention de ces rémunérations complémentaires, la structure adresse à l’organisme d’assurance maladie l’ensemble des justificatifs permettant la vérification du niveau de réalisation des différents indicateurs, avant le 31 janvier de l’année suivant l’année civile servant de référence pour le suivie des engagements, pour un paiement avant le 30 avril de la même année.

En fonction des objectifs atteints, l’assurance maladie calcule le montant de la rémunération. Elle peut appliquer une majoration de précarité (nombre de patients CMU et AME pris en charge par la structure).

Pour la première année, la structure peut bénéficier d’une avance égale à 60 % de la rémunération complémentaire prévisible.

Quelle est la durée de l’accord ?

Le contrat est conclu pour une durée de 5 ans, dans la limite de validité de l’accord conventionnel. Ce dernier est également conclu pour une durée de 5 ans à compter du 6 août 2017, soit jusqu’au 5 août 2022. Il est renouvelable par tacite reconduction.

Comment résilier ?

La structure peut résilier par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à l’organisme d’assurance maladie. Elle est effective deux mois suivant sa réception.

L’ARS et l’assurance maladie peuvent également être à l’initiative de la résiliation si et seulement si la structure ne transmet pas les justificatifs permettant d’apprécier le respect des indicateurs, ou si elle ne remplit plus les conditions d’éligibilité au contrat. Dans ces cas, la structure peut contester la décision de résiliation devant la commission paritaire régionale de son ressort, composée d’un représentant de l’ARS, d’un représentant de la fédération régionale des maisons et pôles de santé, d’un représentant désigné par les unions régionales des professionnels de santé, d’un représentant des structures siégeant à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie choisi parmi les représentants des centres, maisons et pôles de santé. Cette saisine suspend l’effet de la décision de résiliation.

En cas de résiliation, le paiement de la structure s’effectuera pour la période de l’année où elle était encore sous contrat.

EN CONCLUSION :

La signature de ce contrat conduit in fine à mettre en place de véritables structures de soins de premier recours, à l’instar d’un établissement de santé. Elle impose aux professionnels de santé une organisation coordonnée et non un exercice isolé au sein d’un même bâtiment, comme cela est encore le cas aujourd’hui dans certaines structures.

Il n’est donc pas sans incidence. Elles engagent les professionnels auprès de l’assurance maladie mais également auprès de l’ARS qui vérifie la réalisation des missions de santé publique et peut faire des propositions à la structure pour modifier son projet de santé.

Quand bien même ce contrat constitue une avancée et une reconnaissance du travail effectué jusqu’alors quasi bénévolement par des professionnels engagés, certains professionnels avaient marqué leur réticence à contractualiser avec l’assurance maladie lors du règlement arbitral de 2015, voyant en cet acte une diminution de leur liberté et une mainmise de l’assurance maladie sur leur exercice. Reste donc à observer si l’adhésion sera massive ou non !

En tout état de cause, le texte est publié à point nommé, le gouvernement devant annoncer d’ici fin septembre-début octobre son plan d’action pour améliorer l’accès aux soins.

Audrey UZEL

Source : Arrêté du 24 juillet 2017 portant approbation de l’accord conventionnel interprofessionnel relatif aux structures de santé pluriprofessionnelles  

Précision sur la rémunération des pharmaciens d’officine

 

Suivant l’article 204 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, le gouvernement a été habilité à préciser par ordonnance dans un délai de deux ans les composantes de la rémunération du pharmacien d’officine.

Tel est l’objet de l’ordonnance n° 2017-1092 du 8 juin 2017. Elle a pour objectif de clarifier la loi, dans certaines pratiques d’achat et de vente de médicaments par les pharmaciens d’officine. Elle lève le voile sur deux ambiguïtés de la loi.

 

1- Sur les modalités de calcul des remises consenties par les grossistes répartiteurs aux pharmaciens d’officine

L’article L. 138-9 du Code de la sécurité sociale encadre les remises, ristournes, avantages commerciaux et financiers et les rémunérations de services consentis par les fournisseurs des officines en spécialités pharmaceutiques. Le mode de calcul prévoit un plafond par année civile et par ligne de produit :

– 2,5 % du prix fabricant HT des spécialités pharmaceutiques remboursables ;

– 40 % du prix fabricant HT pour les spécialités génériques ;

– 40 % du prix fabricant HT pour les spécialités non génériques soumises à un tarif forfaitaire de responsabilité. 

L’ordonnance précise que les marges rétrocédées par les vendeurs en gros de spécialités pharmaceutiques ne sont pas soumises aux plafonds des remises commerciales précités.

 

2- Sur les conséquences de la mise en œuvre des honoraires de dispensation, mis en œuvre dans le cadre de la convention nationale pharmaceutique, sur la définition du prix limite de vente du médicament

L’ordonnance précise que les honoraires de dispensation s’ajoutent le cas échéant aux prix de vente au public des médicaments inscrits sur la liste des médicaments pris en charge par l’assurance maladie, y compris, dans des conditions et limites fixées par décret, lorsque les médicaments délivrés ne sont pas effectivement pris en charge, comme tel est le cas lors d’une dispensation sans ordonnance.

Sources :

– Rapport au Président de la République relatif à l’ordonnance n° 2017-1092 du 8 juin 2017 relative aux composantes de la rémunération du pharmacien d’officine

– Ordonnance n° 2017-1092 du 8 juin 2017 relative aux composantes de la rémunération du pharmacien d’officine

Le médecin, la clinique et la redevance

Commentaire de l’arrêt de la 1ère chambre de la cour de cassation, 12 juillet 2017, n° 15-84035

 

L’HISTOIRE : Un médecin exerçait dans une clinique, dans le cadre d’un contrat d’exercice libéral. Ce contrat prévoyait le paiement d’une redevance de 15% du montant des honoraires du praticien. Selon le contrat, ce montant correspondait à la mise à disposition du praticien de locaux nécessaires à l’exercice de sa spécialité, d’un bureau de consultation équipés pour les consultations d’entrée et de sortie, de la fourniture de l’électricité, de l’eau, du chauffage, de l’usage de son standard téléphonique à titre professionnel, de l’entretien et du ménage des locaux du service et des parties communes. Au bout de quelques années, le médecin a refusé de payer la redevance. Il estimait que le montant sollicité ne correspondait pas au coût des prestations fournies. En effet, effectuant ses consultations au chevet des patients hospitalisés et n’ayant aucun personnel dédié à son activité, ni local ou autre service ou matériel, il estimait que ce pourcentage ne devait pas dépasser 1, 5 % correspondant aux seuls frais administratifs engagés pour lui par la clinique, (personnel du service comptabilité/ facturation). Faute d’accord sur le montant de la redevance et faute de paiement, la clinique a donc rompu le contrat, aux torts exclusifs du médecin, c’est-à-dire sans indemnité de rupture.

LA PROCEDURE : Le médecin a alors intenté une action en justice contre la clinique pour faire constater que le montant de la redevance contractuelle était trop élevé et le faire ramener à 1,5% des honoraires. Sur la base de ce constat, il demandait le remboursement du solde de redevance trop versé (Montant versé à 15% – montant versé à 1,5%). Par voie de conséquence, si la juridiction faisait droit à ses demandes, il sollicitait le versement de dommages et intérêts pour rupture abusif du contrat, le motif invoqué par la clinique étant le non-versement des redevances.

LE PRINCIPE : Par principe, la somme prélevée par un établissement de soins privé sur les honoraires d’un médecin au titre de la redevance doit correspondre exclusivement, par nature et par son coût, à un service rendu au praticien. A défaut, il s’agit d’une pratique de compérage interdite par le code de déontologie. Il appartient au juge de vérifier la réalité des services rendus au praticien. En l’espèce, le montant de 15% apparaît justifié dès lors que la clinique mettait à disposition du praticien, quand bien même il ne les utilisait pas, des locaux nécessaires à l’exercice de sa spécialité, un bureau de consultation équipés pour les consultations d’entrée et de sortie, la fourniture de l’électricité, de l’eau, du chauffage, l’usage de son standard téléphonique à titre professionnel, l’entretien et le ménage des locaux, ainsi que les services d’une secrétaire médicale chargée de dactylographier les comptes rendus médicaux. Elle en déduit que c’est à bon droit que la clinique a rompu le contrat, faute pour le praticien d’avoir payé les redevances légitimes.

 

EN BREF :

  • Le montant de la redevance doit correspondre aux moyens mis à disposition par la clinique au praticien, quand bien même il ne les utilise pas.
  • Tout défaut de paiement justifie la rupture du contrat d’exercice libéral.
  • Si le praticien arrête d’utiliser un service de la clinique (comme en l’espèce, une salle de consultation), il doit en informer immédiatement l’établissement et demander une révision du montant de la redevance.

Désertification médicale : Un nouveau contrat incitatif !

La lutte contre la désertification médicale conduit le législateur a recherché des moyens incitatifs d’installation. Ainsi, par décret du 26 octobre 2015, a été créé le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA), dans le prolongement du contrat de praticien territorial de médecine général (PTMG).

Il s’agit d’un contrat conclu avec l’agence régionale de santé pour une durée de 36 mois renouvelables, qui prévoit les modalités de rémunération forfaitaire, en complément des honoraires perçus dans le cadre de son exercice libéral.

Aujourd’hui, un décret n° 2017-703 du 2 mai 2017 vient aménager ce contrat en améliorant la couverture sociale des praticiens contractants, notamment en étendant la rémunération forfaitaire dont peut bénéficier le praticien ayant conclu un contrat de PTMA lorsqu’il interrompt son activité à la suite d’une maladie.

Le même décret innove en créant un nouveau statut : celui de praticien territorial médical de remplacement (PTMR). Deux arrêtés du 3 mai 2017 fixent le modèle de contrat type et le nombre de contrats à conclure par région.

 

  • Qui peut conclure un PTMR? Le PTMR est ouvert aux médecins spécialistes en médecine générale ayant soutenu leur thèse depuis moins de trois ans à la date de signature ou de reconduction du contrat, exerçant à titre de remplaçants et non installés, les interne, et les assistants spécialistes à temps partiel au sein d’un établissement public de santé.
  • Quelle est la durée d’un PTMR ? Le PTMR est conclu pour une durée de 12 mois, renouvelable par tacite reconduction, dans la limite maximale de 72 mois (soit 6 renouvellements maximum). En cas de rupture ou de non-renouvellement par l’une des parties au contrat, le préavis est de deux mois, notifié par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.
  • Quels sont les engagements du praticien ? Le praticien s’engage à exercer une activité de soins minimale : 5000 consultations /an s’il exerce à temps plein et 2500 consultations /an s’il exerce à temps partiel. Ce calcul n’intègre pas la participation à la permanence des soins.
  • Quels sont les engagements de l’ARS ? En contrepartie de l’engagement du praticien, l’ARS lui verse une rémunération forfaitaire égale à 200 consultations de médecine générale au tarif opposable lorsqu’il exerce à temps plein (soit 4.600 € brut) et à 100 consultations de médecine générale au tarif opposable lorsqu’il exerce à temps plein (soit 2.300 € brut). En outre, elle garantit une rémunération en cas d’interruption de l’activité supérieure à 7 jours pour maladie, maternité ou paternité. Enfin, le praticien bénéficie d’un service d’appui visant à faciliter la gestion de son activité.
  • Le praticien peut-il conclure d’autres contrats simultanément ? S’il peut conclure plusieurs contrats de remplacements dans des zones ou territoires fragiles, il ne peut en revanche conclure simultanément deux contrats de PTMR, un contrat de PTMR et un contrat de PTMG, un contrat de PTMR et un contrat d’engagement de service public.
  • Le praticien peut-il s’installer dans la zone de remplacement ? Pour lutter contre la désertification médicale, les signataires d’un PTMR peuvent s’installer dans la zone où ils ont effectué des remplacements sans que la clause déontologique de non-réinstallation prévue à l’article 86 du code de déontologie ne puisse lui être opposée.
  • Que se passe-t-il en cas de non-respect de ses engagements par le praticien ? Le contrat peut être rompu à l’initiative de l’agence régionale de santé, après observations de l’intéressé, dès lors que, « du fait du praticien remplaçant, les conditions d’exercice et d’engagement requises pendant la durée du contrat ne sont pas respectées». L’administration peut alors demander le reversement de tout ou partie de la rémunération perçue.

Pour 2017, il est prévu la conclusion de 200 contrat de PTMR (189 en France métropolitaine et 11 dans les DOM). La répartition par région est fixée par arrêté du 3 mai 2017.

 

Sources :

– Décret n° 2017-703 du 2 mai 2017 relatif aux contrats de praticien territorial de médecine ambulatoire et de praticien territorial médical de remplacement

– Arrêté du 3 mai 2017 relatif au contrat type de praticien territorial médical de remplacement pris en application de l’article R.1435-9-51 du code de la santé publique

– Arrêté du 3 mai 2017 fixant le nombre des contrats de praticien territorial médical de remplacement et portant leur répartition régionale

Contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins : Un nouveau moyen de contrôle des établissements de santé

 

La maîtrise des dépenses de santé constitue l’une des lignes de conduite de la politique sanitaire et sociale actuelle. Ainsi, l’article 81 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 a créé le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins et a par ailleurs réformé le plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins.

La mise en œuvre de ce nouveau contrat est aujourd’hui possible avec l’entrée en vigueur du décret n°2017-584 du 20 avril 2017 qui définit le contenu et les modalités d’application du contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins, ainsi que la procédure de contractualisation et d’évaluation. Deux arrêtés du 27 avril 2017 fixent les référentiels applicables et le modèle de contrat type.

 

1- Qu’est-ce que le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins ?

Il s’agit d’un contrat tripartite conclu entre le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS), le directeur de l’organisme local d‘assurance maladie et le représentant légal de l’établissement de santé (article L.162-30-2 du code de la sécurité sociale – CSS).

Il a pour objet d’améliorer la qualité, la sécurité et la pertinence des soins et des prescriptions et de permettre une diminution des dépenses de l’assurance maladie. Il comporte un volet obligatoire sur le « bon usage des médicaments, des produits et des prestations », et des volets additionnels (amélioration de la qualité et de l’organisation des soins portant sur les transports, promotion de la pertinence des actes, des prestations et des prescriptions en santé, amélioration des pratiques en établissement de santé).

En fait, lorsque l’ARS, conjointement avec l’organisme local d’assurance maladie, constate que les dépenses de médicaments et de produits et dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain, occasionnées par les prescriptions des médecins exerçant leur activité au sein d’un établissement de santé ont connu une progression supérieure à un taux annuel prévisionnel de prescription, et que cette progression n’est pas justifiée au regard de son activité et de sa patientèle ou que le taux de prescription des médicaments affiche une valeur inférieure au taux prévisionnel, non justifiée au regard de l’activité ou de la patientèle de l’établissement, elle peut proposer de conclure avec l’établissement de santé et l’organisme local d’assurance maladie un contrat d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins.

L’appréciation intervient au regard de référentiels fixés par arrêté du 27 avril 2017, tels que le taux d’évolution des dépenses de transports résultant de prescriptions médicales, le taux prévisionnel d’évolution des dépenses de médicaments et de spécialités pharmaceutiques, le taux d’évolution des dépenses des produits et prestations, le taux de prescription de médicaments génériques, les indicateurs nationaux de qualité et de sécurité des soins.

 

2- Que contient le contrat ?

Il s’agit d’un contrat à durée indéterminée, à l’exception des volets additionnels qui peuvent être conclus pour une durée maximale de cinq ans.

Le contrat type fixé par arrêté prévoit notamment les obligations respectives des parties, les objectifs à atteindre par l’établissement ainsi que leurs modalités d’évaluation, que ce soit pour le volet obligatoire et pour les volets additionnels.

Concernant le volet obligatoire sur le « bon usage des médicaments, des produits et des prestations », le contrat fixe la liste des obligations de l’établissement et définit les modalités d’évaluation desdites obligations. L’évaluation peut conduire à l’application de sanctions en cas de non-atteinte des objectifs fixés. Il peut s’agir d’une sanction financière ou d’une diminution de la part prise en charge par l’assurance maladie des spécialités pharmaceutiques.

Concernant les volets additionnels (amélioration de la qualité et de l’organisation des soins portant sur les transports, promotion de la pertinence des actes, des prestations et des prescriptions en santé, amélioration des pratiques en établissement de santé), il est prévu une obligation de résultat qui, si elle est respectée peut conduire à la notification d’un intéressement. A l’inverse, l’établissement peut se voir imposer une sanction financière, la réduction du taux de prise en charge des produits ou être engager dans une procédure de mise sous accord préalable.

 

3- La signature du contrat est-elle obligatoire ?

 La proposition de contrat faite par le directeur général de l’ARS peut difficilement être déclinée par le directeur de l’établissement de santé.

En effet, s’il refuse la signature du contrat proposé, il doit présenter des observations circonstanciées au directeur général de l’ARS. Or, ce dernier dispose d’un pouvoir d’appréciation arbitraire. Il est seul à définir si le refus est justifié ou non. Si le directeur général de l’ARS décide de maintenir sa décision, il notifie au directeur de l’établissement, dans les mêmes formes, la proposition de contrat, amendée le cas échéant, et mentionne la sanction encourue en cas de refus de signature correspondant à 1 % des produits reçus des régimes obligatoires d’assurance maladie par l’établissement de santé au titre du dernier exercice clos.

En cas de refus de conclure les volets relatifs aux produits de santé, le directeur général de l’ARS peut choisir, en alternative à cette sanction, de réduire de 30 % la part prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie des spécialités pharmaceutiques, produits et prestations. Si le directeur de l’établissement maintient son refus, il doit demander à être entendu ou présenter ses observations. A défaut, le directeur général de l’ARS sanctionne l’établissement.

On soulignera que le montant de la sanction est recouvré par l’assurance maladie (article D. 162-15 CSS)…

 

 Sources :

– Article 81 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016

– Décret n°2017-584 du 20 avril 2017

– Arrêté du 27 avril 2017 fixant les référentiels de pertinence, de qualité, de sécurité des soins ou de seuils, exprimés en volume ou en dépenses d’assurance maladie mentionnés à l’article L. 162-30-3 du code de la sécurité sociale

– Arrêté du 27 avril 2017 relatif au contrat type d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins mentionnés à l’article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale