Suspension d’un médecin pour état pathologique : L’expertise ne lie pas le conseil de l’Ordre

 

Lorsqu’un médecin présente une pathologie pouvant avoir une incidence sur son exercice professionnel, il peut être suspendu par le conseil de l’Ordre, après expertise médical sollicitée par l’intéressé. L’Ordre est-il tenu par les conclusions de l’expertise défavorable au praticien ? Le Conseil d’Etat répond par la négative, l’expertise n’étant qu’un éclairage pour la prise de décision de l’Ordre.

 

 

M.B…, médecin spécialiste en anesthésie-réanimation, a fait l’objet en 2014 d’une mesure de suspension du droit d’exercer la médecine d’une durée de deux ans en raison de son état pathologique rendant dangereux l’exercice de sa profession (troubles psychiques). En 2016, une nouvelle décision de suspension est intervenue pour une durée d’un an.  Contestée cette décision devant le Conseil national de l’ordre des médecins, ce dernier a diligenté une expertise et porté la suspension à dix-huit mois.  

La sécurité des patients suppose qu’un praticien puisse faire l’objet d’une suspension d’exercice pour des raisons pathologiques (art. R. 4124-3 CSP). La reprise d’exercice ne peut intervenir qu’après expertise demandée par l’intéressé. L’article R. 4124-3-4 du même code précise dans ce cas : « (…) Si le rapport d’expertise est favorable à la reprise de l’exercice professionnel, le conseil régional ou interrégional peut décider que le praticien est apte à exercer sa profession et en informe les autorités qui avaient reçu notification de la suspension. S’il estime ne pas pouvoir suivre l’avis favorable des experts ou si l’expertise est défavorable à la reprise de l’exercice professionnel, le conseil régional ou interrégional prononce une nouvelle suspension temporaire (…) ».

La rédaction de l’article précité laisse penser que le conseil de l’ordre se trouve en compétence liée lorsque l’expertise est défavorable à la reprise. Il n’aurait d’autre choix que de prononcer une suspension.

 

Le Conseil d’Etat adopte une lecture plus souple de ces dispositions. Il estime que « ces dispositions n’ont pas pour effet, lorsque l’avis des experts est défavorable à la reprise de l’exercice professionnel, de lier la décision du conseil régional ou interrégional ou, en cas de contestation devant lui, la décision du conseil national ; qu’il en va de même si, saisi d’une contestation, le conseil national fait procéder à une nouvelle expertise et que celle-ci est défavorable à la reprise de l’exercice professionnel ».

Par ce considérant, il comble également un vide juridique en estimant que ces dispositions s’appliquent au conseil national, à défaut de quoi aucune règle ne régirait la procédure devant le CNOM lorsqu’il se prononce sur les demandes de reprise d’activité.

Source : CE, 6 juin 2018, M. B…, n° 412136

Le médecin doit justifier du recours à la mention « non substituable » pour ces prescriptions

 

 

En matière de prescription, l’article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale imposent aux médecins « d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins ». Il leur est donc demandé, dans la mesure du possible, de privilégier la prescription de médicaments génériques. S’il ne le fait pas, le pharmacien peut délivrer le générique par substitution, sauf si le prescripteur a exclu cette possibilité, « pour des raisons particulières tenant au patient, par une mention expresse portée sur la prescription sous une forme exclusivement manuscrite ».

La CPAM peut infliger des sanctions financières en cas d’abus de la mention « non substituable ». Les pénalités sont soit proportionnelles aux sommes dues sans excéder 70 % de celles-ci, soit évaluées de façon forfaitaire dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsque les montants exigés ne sont pas déterminés ni clairement déterminables. La pénalité est doublée en cas de récidive.

Tel est l’objet de cet arrêt.

  

Un médecin généraliste a fait l’objet d’un contrôle de sa facturation, pour la période du 1er septembre au 31 décembre 2013. A l’issue de ce contrôle, la CPAM lui a notifié une pénalité financière, motif pris d’un recours abusif à la mention « non substituable » apposée sur ses prescriptions de médicaments.

Le médecin a contesté la pénalité infligée, ce qu’a accordé le juge de premier degré sous couvert du principe de liberté de prescription du médecin. En outre, s’agissant d’une pénalité financière, les juges ont estimé qu’il appartenait à la CPAM d’apporter la preuve du caractère abusif de la pratique incriminée.

La Cour de cassation condamne ce raisonnement. Selon elle, « le recours à une prescription assortie de la mention « non substituable » doit être dûment justifié par le médecin prescripteur ». La charge de la preuve repose donc, non pas sur la CPAM mais sur le médecin. Faute de justification, elle estime la pénalité financière fondée.

 

Par cet arrêt, la Cour de cassation s’inscrit pleinement dans sa jurisprudence en matière de tarification des actes médicaux. En effet, dans le cadre du contentieux T2A, la Cour estime qu’il appartient à l’établissement de prouver le bien-fondé de sa facturation et non à la caisse de démontrer le mal-fondé. Ce raisonnement repose sur le fait que la CPAM ne procède qu’à un contrôle a posteriori et non a priori. Il revient donc au prescripteur de justifier son acte…

Dans le cas des médicaments « non substituables », cela conduit le prescripteur à indiquer à la caisse les raisons médicales liées à l’état de santé de son patient (son âge, son poids, ses antécédents médicaux…) ou les raisons techniques (la difficulté pour joindre le laboratoire en cas d’effets secondaires, élément qui conduit certains prescripteurs à refuser les génériques, sera -t-elle suffisante ?), qui justifient son refus de substitution.

Sur le fond, on peut regretter que le raisonnement de la Cour donne plus de poids aux dispositions du code de sécurité sociale (et plus particulièrement au principe d’économie) plutôt qu’aux principes fondamentaux reconnus par le code de santé publique (liberté de prescription et secret professionnel notamment)…

 

Source : Civ. 2, 31 mai 2018, n° 17-17.149, CPAM de l’Eure c./ M. X

Ne pas orienter un patient vers un spécialiste ou ne rien lui prescrire peuvent constituer un manquement déontologique

 

Commet un manquement déontologique le médecin généraliste qui s’est abstenu d’orienter un patient contaminé par l’hépatite C vers un spécialiste ou de lui prescrire un traitement.

LES FAITS : M. B., médecin généraliste, a constaté, en 1994, la contamination par le virus de l’hépatite C de son patient M. A. Il s’est borné alors à prescrire un contrôle régulier de la contamination, sans conseiller au malade de consulter un spécialiste en hépatologie ni lui prescrire un traitement spécifique par interférons. Ce n’est qu’en 2011, après que des examens ont révélé une charge virale élevée, qu’il a orienté M. A. vers un spécialiste.

LA PROCEDURE : Le patient a porté plainte contre M. B. devant l’ordre des médecins. La chambre disciplinaire de première instance a prononcé une sanction d’interdiction d’exercer la médecine pendant trois ans dont une année assortie du sursis. Sur appel de M. B. , la chambre disciplinaire nationale infligé à M. B. la même sanction en précisant que la partie non assortie du sursis serait exécutée du 1er septembre 2015 au 31 août 2017. M. B. s’est pourvu en cassation.

Sur la faute reprochée : Le Conseil d’Etat confirme que le médecin a commis une faute déontologique. Il rappelle que l’article R. 4127-32 du code de la santé publique oblige le médecin à assurer au patient « des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ».

La chambre disciplinaire a estimé que M. B. avait méconnu les obligations déontologiques résultant de ces dispositions, au motif que, pendant plus de seize années, il s’était abstenu de « faire appel à des tiers compétents pour évaluer l’évolution de l’affection [de son patient] ainsi que les différents traitements qu’il aurait été possible de prescrire ». Pour la haute juridiction, « en jugeant que de tels faits étaient, eu égard à la gravité de l’affection dont le patient était atteint et à la durée de la période en cause, de nature à justifier une sanction disciplinaire, la chambre disciplinaire nationale n’a ni inexactement qualifié les faits dont elle était saisie ni entaché sa décision d’erreur de droit ».

Sur la sanction : Le Conseil d’Etat rappelle son office. Ainsi, « si le choix de la sanction relève de l’appréciation des juges du fond au vu de l’ensemble des circonstances de l’espèce, il appartient au juge de cassation de vérifier que la sanction retenue n’est pas hors de proportion avec la faute commise ». Il opère donc un contrôle de la proportionnalité de la sanction avec la faute commise.

Il considère alors que la sanction est hors de proportion avec la faute reprochée et annule la décision de la chambre disciplinaire.

Source : CE, 20 mars 2017, n° 390889

Précisions sur la décision de refus de l’obstination déraisonnable

 

Alors que l’affaire Vincent Lambert refait surface, une jurisprudence récente du Conseil d’Etat devrait permettre de mieux cerner la procédure à suivre par le médecin qui peut décider de la fin de vie du patient.

 

En juin 2017, une jeune fille de quatorze ans qui souffrait d’une myasthénie auto-immune sévère a fait un arrêt cardiaque et a été transférée en urgence au centre hospitalier de Nancy. Après plusieurs électroencéphalogrammes et un IRM, l’équipe médicale a constaté une évolution neurologique très défavorable avec de nombreuses et graves lésions cérébrales. Après avoir recherché en vain un consensus avec les parents, le médecin responsable a décidé d’engager la procédure collégiale de l’article L. 1110-5-1 du code de la santé publique. A l’issue de celle-ci, il a été décidé de l’arrêt des traitements.

Saisi par les parents, le juge du référé-liberté du tribunal administratif de Nancy, statuant en formation collégiale, a ordonné une expertise confiée à un collège composé d’un médecin-réanimateur et de deux neuropédiatres, avec pour mission de décrire l’état actuel de la patiente, son évolution, d’indiquer son niveau de souffrance, de déterminer si la patiente est en mesure de communiquer de quelque manière ce que soit, de se prononcer sur le caractère irréversible des lésions neurologiques, sur le pronostic clinique et sur le caractère raisonnable ou non du maintien de l’assistance respiratoire.

Au vu du rapport d’expertise remis, il a rejeté la demande de suspension de la décision. Ils ont fait alors appel de l’ordonnance devant le Conseil d’Etat, estimant notamment qu’il est porté une atteinte grave et manifestement illégale au droit au respect de la vie de la jeune fille et que la décision d’arrêt des traitement intervient en désaccord avec l’avis des parents de la patiente.

Le Conseil d’Etat ne leur donne pas raison.

 

En premier lieu, le Conseil d’Etat fait le point sur la procédure à suivre pour prononcer une décision d’arrêt des traitements.

En vertu de la loi sur la fin de vie, il appartient au médecin en charge d’un patient hors d’état d’exprimer sa volonté d‘arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l’obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. Dans pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu’à l’issue d’une procédure collégiale, destinée à l’éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d’un arrêt du traitement, et, sauf urgence, dans le respect des directives anticipées du patient, ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches.

Quand le patient hors d’état d’exprimer sa volonté est un mineur, il incombe au médecin, non seulement de rechercher, en consultant sa famille et ses proches et en tenant compte de l’âge du patient, si sa volonté a pu trouver à s’exprimer antérieurement, mais également, ainsi que le rappelle l’article R. 4127-42 du code de la santé publique, de s’efforcer, en y attachant une attention particulière, de parvenir à un accord sur la décision à prendre avec ses parents ou son représentant légal, titulaires, en vertu de l’article 371-1 du code civil, de l’autorité parentale.

Dans l’hypothèse où le médecin n’est pas parvenu à un tel accord, il lui appartient, s’il estime que la poursuite du traitement traduirait une obstination déraisonnable, après avoir mis en œuvre la procédure collégiale, de prendre la décision de limitation ou d’arrêt de traitement.

La décision du médecin de limitation ou d’arrêt des traitements d’un patient mineur hors d’état d’exprimer sa volonté doit être notifiée à ses parents ou à son représentant légal afin notamment de leur permettre d’exercer un recours en temps utile, ce qui implique en particulier que le médecin ne peut mettre en œuvre cette décision avant que les parents ou le représentant légal du jeune patient, qui pourraient vouloir saisir la juridiction compétente d’un recours, n’aient pu le faire et obtenir une décision de sa part.

 

En second lieu, le Conseil d’Etat indique les éléments sur lesquels le médecin doit fonder sa décision pour apprécier si les conditions d’un arrêt des traitements de suppléance des fonctions vitales sont réunies. Il fait application des principes dégagés par sa décision Lambert (v. CE, ass., 24 juin 2014, n° 375081).

Ainsi, « le médecin en charge doit se fonder sur un ensemble d’éléments, médicaux et non médicaux, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, le conduisant à appréhender chaque situation dans sa singularité. Les éléments médicaux doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l’état actuel du patient, sur l’évolution de son état depuis la survenance de l’accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique. Une attention particulière doit être accordée à la volonté que le patient peut avoir exprimée, par des directives anticipées ou sous une autre forme. Dans le cas d’un patient mineur, il incombe en outre au médecin de rechercher l’accord des parents ou du représentant légal de celui-ci, d’agir dans le souci de la plus grande bienfaisance à l’égard de l’enfant et de faire de son intérêt supérieur une considération primordiale ».

En l’espèce, le rapport des experts indiquait que le « pronostic neurologique est « catastrophique » et que la patiente se trouve dans un état végétatif persistant, incapable de communiquer, de quelque manière que ce soit, avec son entourage, le caractère irréversible des lésions neurologiques étant certain dans l’état actuel de la science ».

L’état de santé de la patiente étant manifestement irréversible, le Conseil d’Etat valide l’arrêt des soins de l’adolescente.

 

Il s’agit bien d’une décision fondée sur des éléments médicaux objectifs. C’est pourquoi, si l’avis des parents revêt une importance particulière, leur accord n’est néanmoins pas indispensable.

 

CE, ordonnance, 5 janvier 2018, n° 416689

Limiter l’accès au juge disciplinaire n’est pas inconstitutionnel

 

 

Un patient a intenté une action disciplinaire à l’encontre d’un médecin chargé d’une mission de service public. La chambre disciplinaire de première instance a déclaré irrecevable la plainte présentée devant elle, invoquant les dispositions de l’article L. 4124-2 du code de la santé publique.

 

Cet article limite les autorités de saisine de la chambre disciplinaire pour les actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes chargés d’un service public, dans les termes suivants :  « Les médecins, les chirurgiens-dentistes ou les sages-femmes chargés d’un service public et inscrits au tableau de l’ordre ne peuvent être traduits devant la chambre disciplinaire de première instance, à l’occasion des actes de leur fonction publique, que par le ministre chargé de la santé, le représentant de l’Etat dans le département, le directeur général de l’agence régionale de santé, le procureur de la République, le conseil national ou le conseil départemental au tableau duquel le praticien est inscrit ».

Le patient estimait que cette disposition était inconstitutionnelle en ce qu’elle méconnaissait trois principes :

  • le principe d’égalité, dès lors que les conditions de mise en œuvre des poursuites disciplinaires à l’égard des praticiens chargés d’un service public en leur qualité d’agents publics ne sont pas identiques à celles applicables aux autres praticiens ;
  • le droit à un recours effectif, dès lors qu’elle prive le plaignant d’un accès au juge disciplinaire ;
  • le droit de demander des comptes à tout agent public de son administration, puisque le plaignant est privé du droit d’intenter de poursuites disciplinaires à l’encontre du professionnel.

Le Conseil d’Etat ne fera pas droit à la demande de transmission de la question prioritaire de constitutionnalité.

En premier lieu, il relève qu’il n’y a ni atteinte au principe d’un recours effectif ni au droit de demander des comptes puisque le patient, s’il ne peut saisir la juridiction disciplinaire, peut en revanche saisir la juridiction de droit commun pour obtenir réparation du préjudice dont le praticien serait responsable ou mettre en mouvement l’action publique dans le cadre d’une procédure pénale si les faits sont susceptibles de recevoir une qualification pénale. Il estime donc que le plaignant dispose d’autres moyens de droit et que l’article L. 4124-2 du code de santé publique ne porte pas une atteinte substantielle au droit des personnes intéressées d’exercer un recours effectif devant une juridiction.

En second lieu, le principe d’égalité n’impose pas, pour le Conseil d’Etat, que les conditions de mise en œuvre des poursuites disciplinaires à l’égard des praticiens chargés d’un service public en leur qualité d’agents publics soient identiques à celles applicables aux autres praticiens. En effet, selon le Conseil d’Etat, l’article L. 4124-2 du code de santé publique serait vertueux pour garantir l’indépendance des professionnels de santé poursuivant une mission de service public, qu’ils soient ou non agents publics :

« s’agissant des praticiens n’ayant pas la qualité d’agent public mais qui doivent être regardés, pour certains de leurs actes, comme chargés d’un service public en raison de l’intérêt général qui s’attache à leur mission et des prérogatives qui lui sont associées, les dispositions attaquées, en prévoyant que seules les autorités publiques ou ordinales peuvent mettre en cause leur responsabilité disciplinaire, poursuivent un objectif d’intérêt général de garantir l’indépendance de ces médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes dans l’accomplissement de ces missions de service public ; que, par suite, la différence de traitement introduite par le premier alinéa de l’article L. 4124-2 du code de la santé publique, entre les médecins « chargés d’un service public » et les autres médecins, ne méconnaît pas les principes d’égalité devant la loi et d’égalité devant la justice garantis par les articles 6 et 16 de la Déclaration de 1789 »

 

Source : CE, 2 octobre 2017, n° 409543

Toute personne lésée de manière suffisamment directe et certaine par le manquement d’un médecin à ses obligations déontologiques peut porter plainte devant le conseil départemental de l’Ordre

Commentaire de la décision du Conseil d’Etat du 11 octobre 2017, n°403576

L’HISTOIRE : Plusieurs associations et syndicats contestaient le refus par le Premier Ministre de supprimer l’adverbe « notamment »  figurant au 1° de l’article R. 4126-1 du Code de la santé publique (CSP), arguant de ce que faute de désigner limitativement les personnes habilitées à porter plainte devant le Conseil départemental de l’Ordre, la disposition ainsi rédigée autorisait des employeurs à engager une action disciplinaire à l’encontre de médecins du travail ou d’autres médecins qui auraient rédigé des certificats ou des attestations faisant un lien entre la pathologie dont souffre un salarié et ses conditions de travail et que, ce faisant, elle permettait qu’il soit porté atteinte, lors de la conciliation préalable ou de la procédure juridictionnelle, soit à la protection du secret médical, soit au droit de ces médecins à un procès équitable. En outre, les requérants soulignaient le risque de telles poursuites disciplinaires, fondées les dispositions du Code régissant la rédaction des certificats, attestations, rapports et autres documents par les médecins, qui contrariait, selon eux, l’exercice par les médecins du travail de leurs missions légales.

LA QUESTION : Le fait que des employeurs puissent engager une action disciplinaire à l’encontre de médecins du travail ou d’autres médecins qui auraient rédigé des certificats ou des attestations faisant un lien entre la pathologie dont souffre un salarié et ses conditions de travail porte-t-il atteinte au secret médical ou au droit pour ces médecins de se défendre ? Est-ce une entrave à l’exercice par ces médecins de leurs missions ?

LE RAISONNEMENT DU CONSEIL D’ETAT :

  • Aux termes de l’article R. 4126-1 du CSP : « L’action disciplinaire contre un médecin, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme ne peut être introduite devant la chambre disciplinaire de première instance que par l’une des personnes ou autorités suivantes : / 1° Le conseil national ou le conseil départemental de l’ordre au tableau duquel le praticien poursuivi est inscrit à la date de la saisine de la juridiction, agissant de leur propre initiative ou à la suite de plaintes, formées notamment par les patients, les organismes locaux d’assurance maladie obligatoires, les médecins-conseils chefs ou responsables du service du contrôle médical placé auprès d’une caisse ou d’un organisme de sécurité sociale, les associations de défense des droits des patients, des usagers du système de santé ou des personnes en situation de précarité, qu’ils transmettent, le cas échéant en s’y associant, dans le cadre de la procédure prévue à l’article L. 4123-2 (…) ».
  • Par l’adverbe « notamment », les dispositions de l’article précité confèrent à toute personne, lésée de manière suffisamment directe et certaine par le manquement d’un médecin à ses obligations déontologiques, la faculté d’introduire, après avoir porté plainte devant le conseil départemental de l’ordre, une action disciplinaire à l’encontre de ce médecin, soit en cas d’échec de la conciliation organisée conformément aux dispositions de l’article L. 4123-2 du même code, soit en cas de carence du conseil départemental à organiser cette conciliation.
  • Cependant, si la disposition litigieuse permet ainsi à un employeur, lésé de manière suffisamment directe et certaine par un certificat ou une attestation, d’introduire une plainte disciplinaire à l’encontre du médecin qui en est l’auteur, l’adverbe « notamment », dont les requérants demandent l’abrogation, n’a ni pour objet ni pour effet d’imposer au médecin poursuivi de méconnaître le secret médical pour assurer sa défense ou de limiter son droit à se défendre. En ce sens, il ne porte atteinte ni à la protection du secret médical ni au droit des médecins à un procès équitable.
  • Enfin, les médecins du travail sont tenus, comme tout médecin, de respecter les obligations déontologiques s’imposant à leur profession, notamment celles figurant aux articles R. 4127-28 (« La délivrance d’un rapport tendancieux ou d’un certificat de complaisance est interdite») et R. 4127-76 du CSP (notamment : « Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui »), y compris dans l’exercice des missions qui leur sont confiées par les dispositions du titre II du livre VI de la quatrième partie du code du travail. Aussi, le texte de l’article R. 4126-1 ne fait en aucun cas obstacle à l’exercice de ces missions. Néanmoins, il appartient au juge disciplinaire d’apprécier le respect de ces obligations en tenant compte des conditions dans lesquelles le médecin exerce son art et, en particulier, s’agissant des médecins du travail, des missions et prérogatives qui sont les leurs.

LA SOLUTION EN BREF : Le Conseil d’Etat rejette le pourvoi car la disposition telle qu’elle est rédigée ne porte pas atteinte au secret médical ni au droit pour le médecin poursuivi de se défendre. De même, cette rédaction n’est pas une entrave à l’exercice de ses missions par le médecin.

Amélie BEAUX

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Vivez-vous dans une zone où l’offre de soins est insuffisante ?

 

C’est à cette question que l’arrêté du 13 novembre 2017 paru au JO du 15 novembre 2017 entend répondre, en publiant en annexe la méthodologie que doit utiliser le directeur général de chaque ARS pour déterminer les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins pour la profession de médecin.

  1. Comment le directeur général de l’ARS établit-il le maillage ?

Le territoire de référence est le territoire de vie-santé, arrêté par le Ministère de la Santé, disponible par région à l’adresse suivante :

http://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/zonage-medecin

1ère étape : Détermination de l’offre médicale par le calcul de l’accessibilité potentielle localisée (APL) à un médecin

Cet indicateur est calculé par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) suivant notamment trois critères :

1° l’activité de chaque praticien, mesurée par le nombre de consultations ou visites effectuées par le praticien ;

2° le temps d’accès au praticien selon une fonction décroissante entre 0 et 20 minutes ;

3° la consommation de soins par classe d’âge pour tenir compte des besoins différenciés en offre de soins.

Il est également tenu comptes des éventuels départs à la retraite. La DREES fixe une borne d’âge à partir de laquelle l’offre de soins assurée par ces médecins n’est pas prise en compte dans le calcul de l’indicateur (65 ans).

Il est exprimé en nombre de consultations accessibles par an par habitant standardisé, par territoire de vie-santé.

2ème étape : Détermination des seuils d’identification des zones caractérisées par une offre de soins insuffisantes ou des difficultés dans l’accès aux soins

En moyenne, un habitant bénéficie de 3,8 consultations par an au niveau national. En conséquence, il est admis que :

  • une offre médicale est insuffisante dès lors qu’elle est inférieure d’au moins un tiers à cette valeur (soit inférieure à 2,5 consultations par an par habitant)
  • le niveau de l’offre de soins ne permet pas de répondre de manière satisfaisante aux besoins de la population lorsque l’indicateur APL est inférieur à 4 consultations par an par habitant.

Sur la base de ces données, le directeur général de l’ARS arrêtera un zonage du territoire de vie-santé :

  • Zone d’intervention prioritaire (Zone A) : Tout territoire de vie-santé dont l’indicateur APL est inférieur à 2,5 consultations par an par habitant.
  • Zone Vivier : Tout territoire de vie-santé dont l’indicateur APL est compris entre 2,5 et 4 consultations par an par habitant. Au sein de ce vivier, l’ARS détermine deux zones :
    • Zone d’intervention prioritaire additionnelle (Zone B): il est tenu compte d’indicateurs complémentaires (part de la population en Affection de longue durée, proposition de médecins exerçant en secteur 1, taux d’hospitalisation potentiellement évitable…).
    • Zone d’action complémentaire (Zone C): Il s’agit des zones non retenues en zones A et B qui doivent faire l’objet d’un accompagnement spécifique suivant décision du directeur général de l’ARS.
  • Il convient de noter que certaines zones peuvent ne pas être intégrées en Zone C. Il existe donc une 4ème catégorie de zones, qualifiées de « zones de vigilance» pouvant faire l’objet de mesures d’accompagnement par les agences régionales de santé.

Ce zonage n’est toutefois pas rigide et peut tenir compte d’adaptations régionales, sur décision du directeur général de l’ARS. En d’autres termes, le directeur général de l’ARS peut décider d’inclure en zones d’intervention prioritaire, zones d’action complémentaire ou zones de vigilance, des territoires de vie-santé dont l’indicateur APL est supérieur ou égal à 4 consultations par an. Ce pouvoir discrétionnaire tendant à modifier le maillage n’est toutefois pas sans limite.

  • 1ère limite concernant la zone A : Le directeur général de l’ARS ne peut pas modifier la zone A arrêtée suivant l’indicateur APL. Cette zone comprend nécessairement des territoires de vie-santé dont l’indicateur APL est inférieur à 2,5. Le pouvoir de modification ne concerne donc que les zones B, C et les zones de vigilance.
  • 2ème limite concernant la zone B: l’intégration de nouveaux territoires ne peut dépasser la limite du pourcentage, figurant au tableau 1 ci-après, applicable à la région considérée (tableau 1 – colonne Total zones A + B).
  • 3ème limite concernant la zone C : le directeur général de l’ARS est tenu par la limite du vivier augmenté au maximum de 5,0 % (fixé au tableau 2).

Tableau 1

 
Zones d’intervention prioritaire

Région

Part de la population régionale
résidant dans les zones A
(sélection nationale)
En %

Part de la population régionale
dans les zones B
(sélection additionnelle
à choisir parmi le vivier)
En %

Total
(Zones A + B)
En %
Auvergne-Rhône-Alpes 7,9 7,2 15,1
Bourgogne-Franche-Comté 6,3 15,6 21,9
Bretagne 1,1 8,9 10,0
Centre-Val de Loire 18,9 20,9 39,8
Corse 8,1 3,8 11,9
Grand Est 1,7 7 8,7
Guadeloupe 33,1 16,2 49,3
Guyane 100,0 100,0
Hauts-de-France 2,4 5,9 8,3
Ile-de-France 14,6 22,1 36,7
La Réunion 1,5 8,2 9,7
Martinique 45,0 10,7 55,7
Mayotte 100,0 100,0
Normandie 4,6 18,5 23,1
Nouvelle-Aquitaine 2,0 8,8 10,8
Occitanie 1,7 4,5 6,2
Pays de la Loire 5,0 13,2 18,2
Provence-Alpes-Côte d’Azur 1,2 2,6 3,8
France entière (arrondi à l’unité) 7 11 18

Les zones B et les zones d’action complémentaire (zone C) sont déterminées par le directeur général de l’agence régionale de santé au sein du vivier ci-dessous :

Tableau 2


Région

Vivier
exprimé en part de la population régionale
En %
Auvergne-Rhône-Alpes 56,5
Bourgogne-Franche-Comté 61,6
Bretagne 55,4
Centre-Val de Loire 71,4
Corse 80,2
Grand Est 48,3
Guadeloupe 55,5
Guyane
Hauts-de-France 38,4
Ile-de-France 76,6
La Réunion 10,6
Martinique 55,0
Mayotte
Normandie 73,4
Nouvelle-Aquitaine 49,7
Occitanie 39,4
Pays de la Loire 61,0
Provence-Alpes-Côte d’Azur 37,6
France entière (arrondi à l’unité) 56

2. Le maillage arrêté par le directeur général de l’ARS peut-il être modifié ?

Naturellement, le zonage arrêté par le Directeur général de l’ARS n’est pas immuable et peut être modifié en tant que de besoin, sur la base des données de l’indicateur APL actualisé. Cette actualisation devra néanmoins tenir compte du taux plafond (zones A et B) figurant dans le tableau 1.

3. A quoi sert ce maillage ?

Ce zonage permet de déterminer les aides auxquelles les médecins sont éligibles, conformément au tableau ci-après.

Tableau 3

 
APL de la zone <2,5C/an/hab.

2,5<APL de la zone<4 C/an/hab.
 
Sélection nationale

Vivier
Qualificatif Zone d’intervention prioritaire (A)
(sélection nationale)
Zone d’intervention prioritaire (B)
(sélection additionnelle par l’agence régionale de santé)
Zones d’action complémentaire
(tout ou partie du reste du vivier, sur décision de l’agence régionale de santé)
Mesures applicables en application du 1° de l’article L. 1434-4 du CSP Zones éligibles aux aides conventionnelles, prises en application des articles L. 162-14-1 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, aux aides du b du 2° du I de l’article D. 162-30 du code de la sécurité sociale, aux aides prévues aux articles L. 632-6 du code de l’éducationL. 1511-8 du code général des collectivités territoriales151 ter du code général des impôts, L. 1435-4-2 à L. 1435-4-5, L. 1435-5-1 à L. 1435-5-4 du code de la santé publique Zones éligibles aux aides du b du 2° du I de l’article D. 162-30 du code de la sécurité sociale et aux aides pré-citées du code de l’éducation, du code général des collectivités territoriales, du code de la santé publique

Il ne reste plus qu’à attendre la cartographie qui sera arrêtée par agences régionales de santé, pour savoir si votre commune est éligible à certaines aides déployées dans le cadre de l’accessibilité aux soins…

Source : Arrêté du 13 novembre 2017 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique 

 

Le point sur… l’inscription sur la liste des experts médicaux

L’article L.1142-11 du code de santé publique, issu de l’article 1er de l’ordonnance n° 2016-967 du 15 juillet 2016 relative à la coordination du système d’agences sanitaires nationales, à la sécurité sanitaire et aux accidents médicaux, modifie les conditions d’inscription des experts sur la liste nationale des experts en accidents médicaux et créé une période probatoire pour une durée limitée. Ces modifications résultent du décret n° 2017-1288 du 21 août 2017.

1- L’inscription sur la liste nationale des experts

Qui peut s’inscrire ? Seules les personnes justifiant d’une qualification comportant une évaluation des connaissances et de pratiques professionnelles peuvent se voir inscrites.

Pour quelle durée ? L’inscription intervient pour une durée de 5 ans renouvelable suivant une nouvelle évaluation.

Comment intervient l’inscription ? Alors qu’auparavant, l’inscription ou le renouvellement supposait une décision expresse de la commission nationale des accidents médicaux, le nouvel article R. 1142-32 du code de santé publique dispose que « le défaut de réponse dans le délai de quatre mois à compter de l’accusé de réception d’une demande d’inscription ou de renouvellement d’inscription sur la liste nationale des experts en accidents médicaux vaut acceptation. Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu’à compter de la réception de la totalité des pièces requises ».

 

 2- L’instauration d’une période probatoire

L’article 1er du décret susvisé, codifié à l’article article R. 1142-31-1 du code de santé publique, fixe les conditions de l’inscription probatoire.

Qui est concerné ? Les candidats qui n’ont jamais réalisé d’expertises ou dont les expertises produites à l’occasion de la demande d’inscription sur la liste nationale des experts en accidents médicaux ne permettent pas de considérer qu’ils disposent des connaissances suffisantes en matière de techniques de l’expertise en responsabilité médicale.

Comment se déroule la période transitoire ? Le candidat est affecté auprès d’une commission de conciliation et d’indemnisation. Le président de la commission de conciliation et d’indemnisation désigne un ou plusieurs experts inscrits sur la liste nationale précitée et le candidat intervient à ses/leurs côtés. Le candidat ne peut effectivement être désigné seul pour procéder à une expertise.

Pour quelle durée ? L’inscription intervient pour une durée maximale de 2 ans. A l’issue de la période probatoire, la commission nationale des accidents médicaux examine le dossier du candidat, au regard notamment des rapports d’expertise réalisés au cours de cette période, pour évaluer ses connaissances et pratiques professionnelles et décide de son inscription sur la liste susmentionnée.

Sources : Ordonnance n° 2016-967 du 15 juillet 2016; Décret n° 2017-1288 du 21 août 2017

Le point sur l’ordonnance électronique

Par Amélie BEAUX

 

Les médecins se demandent souvent s’ils ont le droit de prescrire par le biais d’« ordonnances électroniques ». 

La notion d’ordonnance électronique recouvre deux réalités distinctes.  

Il peut s’agir : 

  • Soit de l’ordonnance dématérialisée (« e-prescription ») ; 
  • Soit de l’ordonnance envoyée par voie électronique (« ordonnance à distance »).  

 

  1.  L’ordonnance dématérialisée  

Il s’agit d’une prescription dématérialisée (sans ordonnance papier à transmettre à la pharmacie ou l’Assurance Maladie) de médicaments, de dispositifs médicaux, d’examens notamment biologiques ou d’actes de soins par un professionnel de santé légalement autorisé à exercer.  

Ce procédé est en cours d’expérimentation en France (qui est quelque peu en retard comparé à certains pays d’Europe –Danemark, Estonie, Suède, Croatie, Pays-Bas, Belgique, Espagne – ou à l’Etat de New York).  

En effet, un projet d’e-prescription de la CNAMTS et des syndicats de médecins et de pharmaciens a été retenu par le ministère de la Santé ; il s’agit de la PEM2D (prescription électronique de médicaments), L’expérimentation est conduite dans 3 départements (Val de Marne, Saône et Loire, Maine et Loire) et permettra bientôt d’obtenir les résultats des travaux menés de concert entre les médecins, les pharmaciens et les éditeurs de logiciels.  

Techniquement, un QR code (ou « code 2D), authentifié et signé par la Carte de Professionnel de Santé du médecin, est imprimé par le médecin et lu ensuite par le pharmacien (via le logiciel d’officine) qui  transmet électroniquement les données à l’Assurance Maladie. 

En somme, le QR Code reprend les données de la prescription initiale papier du médecin sous forme de données structurées et comprimées.  

Si l’expérimentation est concluante, elle sera généralisée et l’objectif final serait alors, au sein du processus, de se passer du QR code imprimé en permettant au prescripteur de déposer directement sa prescription dans une base de données sécurisée à l’aide de sa carte de professionnel de santé. Le pharmacien accèdera ensuite lui aussi à cette même base de données à l’aide de la carte vitale du patient et de sa carte de professionnel de santé, avant de délivrer les médicaments. 

Ce système devrait présenter de nombreux avantages : sécurisation contre des tentatives de falsification, gain de temps pour les acteurs concernés, meilleure observance par les patients (évite pertes d’ordonnances et erreurs de lecture), économies de papier et de traitement des feuilles de soins ; cela permettrait aussi d’alerter sur d’éventuelles contre-indications liées à d’autres médicaments prescrits par d’autres médecins (figurant dans la base de données). 

En dehors de ce contexte expérimental, l’ordonnance électronique est un outil de déploiement de la télémédecine, activité régie par un cadre particulier, en partenariat avec les ARS.  

 2. L’ordonnance envoyée par courriel 

La loi du 13 août 2004 n°2004-810 relative à l’assurance maladie (article 34) a expressément introduit la possibilité de prescrire des soins ou des médicaments par courriel, sous réserve que certaines conditions soient remplies :   

  • Le prescripteur doit être dûment identifié,  
  • L’ordonnance doit être établie, transmise et conservée dans des conditions propres à garantir son intégrité et sa confidentialité,  
  • Un examen clinique du patient doit avoir été réalisé préalablement, sauf à titre exceptionnel en cas d’urgence. 

Il résulte de ces conditions, en pratique, que : 

  • L’expression « dûment identifié » impose a priori une signature électronique. Pour en bénéficier, il faut faire une demande de certificat qualifié de cachet ou de signature électronique auprès d’une autorité de certification électronique qualifiée (la liste de confiance française étant disponible sur Internet : http://references.modernisation.gouv.fr/la-trust-service-status-list-tsl). L’autorité sélectionnée délivre le certificat d’une durée de validité de deux ou trois ans sous 15 à 30 jours, pour un coût oscillant entre 70 et 130 €.  
  • L’exigence d’intégrité impose que l’ordonnance soit établie et transmise, au minimum, sous un format non modifiable (type PDF). 
  • L’examen préalable du patient demeure la règle.  

En conclusion, un médecin ne peut pas envoyer une ordonnance par courriel, même pour un simple renouvellement de prescription, sans respecter ces 3 conditions.  

En revanche, un renouvellement d’ordonnances peut être prévu directement sur l’original de l’ordonnance. Précisément, il est possible de prescrire un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois en indiquant sur l’ordonnance, soit le nombre de renouvellements de l’exécution de la prescription par périodes maximales d’un mois ou de trois mois pour les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois, soit la durée totale de traitement, dans la limite de douze mois.  

 

En bref 

Toute ordonnance, même électronique, doit respecter les règles générales relatives à la prescription de médicaments, y compris en ce qui concerne les mentions impératives prévues par l’article R5132-3 du code de la santé publique (mentions relatives au prescripteur, date, dénomination du médicament, posologie, durée du traitement, nom/prénom/âge/sexe du patient…), cette disposition rappelant par ailleurs l’exigence préalable d’examen du malade.