Les centres de santé réalisent des prestations qui sont remboursables par l’Assurance maladie et pratiquent des tarifs de secteur 1 comme le précise l’article L6323-1 du Code de la santé publique. Toutefois, il peut arriver que l’Assurance Maladie sanctionne ces centres de santé lorsqu’ils adoptent un comportement frauduleux. La loi du 27 décembre 2023 revient sur les dispositions de déconventionnement (article 11).
Le déconventionnement, c’est quoi ?
Le déconventionnement est une sanction qui est faite aux centres de santé ayant fait l’objet de pratiques frauduleuses. Cela signifie que la Sécurité sociale ne prendra en charge que très faiblement les soins pratiqués sur la base de ce qui est appelé le « tarif d’autorité ».
Quelle procédure ?
L’avenant 4 de la convention des centres de santé permet qu’en cas d’actes fictifs , l’Assurance maladie peut engager une procédure accélérée de déconventionnement.
Plus récemment, le décret du 10 juillet 2023 est venu préciser une procédure de déconventionnement en urgence des centres de santé. Le directeur de la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) du lieu d’implantation du centre de santé peut mettre en œuvre la procédure de suspension d’urgence des effets de la convention avec l’Assurance maladie en cas de violation particulièrement grave des engagements conventionnels ou ayant engendré un préjudice financier. Les effets de la convention peuvent être suspendus pour une durée maximale de 3 mois.
Quels en sont les effets ?
- La loi de financement de sécurité sociale de l’année 2022 a permis qu’en cas déconventionnement des centres de santé, l’Assurance maladie ne prendra en charge les soins pratiquées qu’au « tarif d’autorité ». Par exemple, une consultation d’un montant de 30 euros ne sera remboursée qu’à hauteur d’1,22 euros.
- Les centres de santé qui ont fait l’objet d’un déconventionnement doivent obligatoirement informer le patient des changements de prise en charge des soins par l’Assurance maladie.
Quelles suites au déconventionnement ?
La loi du 27 décembre 2023 modifie l’article L6323-1-12 du Code de la santé publique, notamment le II bis, en autorisant le directeur général de l’ARS à prononcer la sanction de fermeture de l’activité du centre de santé :
- Lorsque la caisse primaire d’assurance maladie décide de placer le centre de santé hors de la convention, elle adresse au directeur général de l’agence régionale de santé ses conclusions et les observations du centre de santé ;
- « Si les éléments transmis permettent de constater de manière persistante l’un des manquements mentionnés au premier alinéa du I du présent article [Ainsi, lorsqu’il est constaté un manquement compromettant la qualité ou la sécurité des soins, un manquement du représentant légal de l’organisme gestionnaire à l’obligation de transmission de l’engagement de conformité ou au respect des dispositions législatives et réglementaires relatives aux centres de santé ou en cas d’abus ou de fraude commise à l’égard des organismes de sécurité sociale ou des assurés sociaux], le directeur général de l’agence régionale de santé peut prononcer la fermeture immédiate, totale ou partielle, du centre et, lorsqu’elles existent, de ses antennes. »
- Si le centre de santé dispose d’antennes, celles-ci peuvent également faire l’objet d’une fermeture d’activité.
Il s’agit d’un apport de circonstances car, après le déconventionnement de 5 centres de santé début 2023, l’Assurance Maladie engage pour la 1ère fois une procédure de déconventionnement de grande ampleur, à l’encontre de 13 centres de santé d’un même réseau, implanté dans 9 régions.
