1. Qu’est-ce qu’une demande d’accord (ou entente) préalable ?
a) Définition et principe
La demande d’accord préalable (souvent appelée aussi « entente préalable ») est une formalité imposée par l’assurance maladie avant la prise en charge de certains soins, actes, transports ou appareillages.
- certains actes ne peuvent être remboursés que si la caisse a donné son accord au préalable ; à défaut, la caisse est en droit de refuser toute prise en charge.
- cette exigence concerne, selon les cas, par exemple :
- certaines hospitalisations,
- des prothèses dentaires ou actes d’orthopédie dento-faciale,
- des appareillages médicaux (article L. 165‑1 du CSS),
- certains transports sanitaires (transports en série, longue distance, etc.),
- certains actes ne figurant pas à la nomenclature mais justifiés par une pathologie particulière.
La base légale figure notamment à l’article L. 315‑2 du Code de la sécurité sociale, qui permet de subordonner la prise en charge de certains actes, produits ou prestations à un accord préalable de la caisse.
b) Qui fait la demande et sur quel formulaire ?
- La demande est établie par le médecin prescripteur ou l’auxiliaire médical, sur un imprimé spécial Cerfa, conforme à un modèle fixé par arrêté.
- La demande doit être dûment remplie et signée par le praticien qui doit dispenser l’acte.
- Lorsque l’acte est réalisé par un auxiliaire médical (kiné, orthophoniste, orthoptiste…), un transporteur sanitaire, un laboratoire ou un prestataire d’appareillage, la prescription médicale ou sa copie doit être jointe à la demande.
La Cour de cassation a jugé que :
- la prise en charge ne peut être accordée, sauf force majeure, qu’au vu de l’original de la demande d’entente préalable, et non d’un duplicata ; les simples déclarations de l’assuré ne suffisent pas à prouver l’impossibilité de produire l’original. (Cass. soc. 8‑12‑1994 n° 92‑17.669 D, CPAM de Seine‑Saint‑Denis c/ B.)
c) À quel moment la demande doit-elle être faite ?
- La demande doit être adressée au service médical de la caisse (CPAM, MSA…) avant le début des soins ou de la fourniture du produit ou de la prestation.
- Elle doit parvenir à la caisse dans un délai lui permettant de prendre une décision expresse avant le début des soins.
En pratique, l’absence de demande préalable ou un envoi tardif (après le début du traitement ou très longtemps après) entraîne le refus de toute prise en charge, même si le traitement est médicalement justifié.
La jurisprudence est constante :
- « Aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme d’assurance maladie lorsque les formalités de l’entente préalable n’ont pas été accomplies, soit par l’assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d’avance des frais » (Cass. 2e civ. 18 juin 2015 n° 14‑20.258).
- Le juge ne peut pas considérer le refus de remboursement comme une « sanction disproportionnée » : l’accord préalable est unecondition d’attribution des prestations, non une sanction. (Cass. 2e civ. 12‑2‑2015 n° 13‑23.876).
d) Rôle du patient et de son praticien
- C’est au patient qu’il appartient de prouver qu’il a bien accompli la formalité de l’entente préalable (envoi et réception par la caisse).
- Il a donc intérêt à conserver une preuve d’envoi (recommandé, suivi, dépôt en agence…).
- La bonne foi du patient (par exemple, le fait que le médecin ne l’aurait pas informé de la nécessité de l’accord préalable) ne le dispense pas de cette formalité et ne permet pas d’imposer la prise en charge à la caisse. (Cass. soc. 13‑4‑1972 n° 71‑10.465).
2. Que se passe-t-il en cas d’urgence ?
La notion d’urgence est un cas particulier, mais encadré.
a) Urgence manifeste
- En cas d’urgence manifeste, le praticien peut dispenser des actes normalement soumis à entente préalable sans attendre la réponse de la caisse ni l’écoulement du délai d’acceptation tacite.
- Toutefois, il doit remplir néanmoins la demande d’entente préalable en portant la mention « acte d’urgence ».
La Cour de cassation a jugé que :
- un acte soumis à entente préalable, dispensé avant l’accord de la caisse, ne peut être pris en charge que si la mention « acte d’urgence » est portée sur la demande par le praticien.
- L’urgence, même médicalement attestée, ne dispense pas l’assuré d’adresser la demande d’entente préalable à la caisse. (Cass. soc., 18 juill. 1978, n° 77‑13.854).
b) Appréciation de l’urgence
- L’appréciation de la notion d’urgence relève exclusivement du praticien ; elle ne peut pas faire l’objet d’un contrôle a posteriori ni donner lieu à une expertise technique pour la remettre en cause. (Cass. soc., 26 sept. 1991, n° 89‑15.423 ; Cass. soc., 13 mars 1985, n° 83‑15.229).
- En revanche, la condition n’est pas remplie si le praticien se contente de mentionner une « urgence relative ». (Cass. soc., 19 déc. 2002, n° 01‑20.510).
3. Comment la caisse répond-elle à la demande d’accord préalable ?
a) Délai et « silence vaut accord »
- La caisse dispose d’un délai pour répondre, qui varie selon la nature de la prestation.
- En principe, pour les actes courants soumis à entente préalable, le défaut de réponse dans un délai de 15 jours vaut accord tacite.
- Ce délai court à compter de la réception de la demande par le service médical de la caisse.
- Ce régime de « silence vaut accord » a été consacré par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (L. n° 2017‑1836 du 30 déc. 2017), avec des délais fixés par décret selon les prestations.
- Pour certains cas particuliers, les règles peuvent différer, par exemple :
- Prothèses dentaires : l’absence de réponse dans un délai de trois semaines vaut rejet de la demande, et non acceptation. (Cass. soc. 21 octobre 1993, n° 3217 P, Drass de Franche‑Comté c/ Koch).
- Soins programmés à l’étranger nécessitant une autorisation préalable (formulaire S2) : l’absence de réponse dans un délai de 2 semaines vaut autorisation accordée. (CSS art. R 160‑2, II).
b) Demande incomplète
- Si la demande est incomplète, le délai est interrompu et ne recommence à courir qu’à réception des pièces complémentaires par la caisse.
c) Notification des refus
- Les refus d’accord doivent être notifiés à l’assuré avant l’expiration du délai imparti à la caisse pour se prononcer.
- La notification doit être motivée et indiquer les voies et délais de recours.
- Pour les soins programmés à l’étranger, les décisions de refus doivent être dûment motivées et préciser les raisons pour lesquelles un traitement équivalent serait disponible en France dans un délai acceptable, éventuellement en indiquant des établissements ou praticiens.
4. Quelles sont les conséquences si la demande d’accord préalable n’est pas faite ou est tardive ?
a) Principe : absence de prise en charge
- Lorsque les formalités de l’entente préalable n’ont pas été accomplies (ou l’ont été trop tard), aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse, même si le traitement est justifié médicalement.
La jurisprudence est très stricte :
- Cass. 2e civ. 18 juin 2015 n° 14‑20.258 : refus de prise en charge d’un renouvellement d’oxygénothérapie car la demande avait été envoyée plus de 5 mois après l’installation du traitement, alors que la caisse appliquait un délai de tolérance de 3 mois.
- Cass. 2e civ. 4‑10‑2012 n° 11‑23.275 : le juge ne peut pas ordonner la prise en charge en se fondant sur la justification médicale du transport en ambulance alors que l’accord préalable n’a pas été demandé.
- Cass. 2e civ. 12‑2‑2015 n° 13‑23.876 : le refus de prise en charge pour absence d’entente préalable n’est pas une sanction mais la conséquence de la non‑réalisation d’une condition d’ouverture du droit.
b) Tolérances des caisses : pas de valeur juridique
- Les caisses peuvent parfois appliquer en pratique des tolérances (ex. accepter des demandes un peu tardives), mais la Cour de cassation rappelle que ces tolérances n’ont aucune valeur juridique : la caisse peut toujours opposer le non‑respect des délais et refuser la prise en charge. (Cass. 2e civ. 24‑1‑2013 n° 12‑12.889 ; Cass. 2e civ. 3‑4‑2014 n° 13‑15.436).
- Le fait qu’une caisse ait déjà remboursé par le passé un acte sans entente préalable ne crée pas un droit pour l’avenir.
5. Comment agir en tant que patient si la caisse refuse l’accord préalable ou le remboursement ?
Il faut distinguer deux situations :
- Le refus d’accord préalable avant les soins (vous n’avez pas encore engagé les frais).
- Le refus de prise en charge après coup, au motif que l’accord préalable n’a pas été demandé ou a été refusé.
a) Vérifier la régularité de la décision de refus
Avant tout recours, il est utile de vérifier :
- que la décision de refus est écrite,
- qu’elle est motivée (explication des raisons médicales, administratives, ou de non‑respect des règles),
- qu’elle mentionne clairement et de manière très apparente les voies et délais de recours (notamment la Commission de recours amiable – CRA – et le délai de 2 mois).
Si la notification ne mentionne pas de façon apparente le délai de 2 mois pour saisir la CRA, la forclusion (irrecevabilité pour tardiveté) ne peut pas être opposée. (Cass. soc. 14 mai 1998, n° 2401 P, CAF de la Vendée c/ Couton).
b) Premier niveau : le recours amiable obligatoire (CRA)
Pour les litiges avec les organismes de sécurité sociale (CPAM, MSA, etc.), le recours préalable devant la Commission de recours amiable (CRA) est en principe obligatoire avant toute action en justice.
- Délai :
- Vous devez saisir la CRA dans les 2 mois à compter de la notification de la décision de refus.
- Ce délai n’est opposable que s’il est mentionné dans la notification de la décision.
- Forme :
- La réclamation est adressée par écrit à la CRA de votre caisse (adresse figurant sur la décision).
- Il est prudent d’utiliser un courrier recommandé avec AR, en joignant la copie de la décision contestée et tous les justificatifs médicaux ou administratifs utiles (ordonnances, comptes rendus, devis, etc.).
- Effet du silence de la CRA :
- Si la CRA ne répond pas dans un délai de 2 mois, vous pouvez considérer que votre demande est implicitement rejetée et saisir le juge.
La jurisprudence et la doctrine (RJS 2022) précisent que l’expiration de ce délai ne dessaisit pas la CRA : une décision expresse postérieure rouvre simplement un nouveau délai de recours contentieux, sans remettre en cause la possibilité d’avoir déjà saisi le tribunal pour le rejet implicite.
c) Deuxième niveau : le recours contentieux devant le juge
Si la CRA confirme le refus (décision expresse) ou ne répond pas (rejet implicite), vous pouvez saisir la juridiction compétente :
- Pour les litiges de prestations (remboursement de soins, refus d’accord préalable), il s’agit du pôle social du tribunal judiciaire (ancien TASS).
- Délai :
- En principe, 2 mois à compter de la notification de la décision de la CRA, ou à compter de la date du rejet implicite.
Le juge vérifiera notamment :
- si la procédure d’accord préalable a été correctement appliquée (délais, motivation, respect des règles spécifiques, par exemple pour les soins à l’étranger ou les prothèses dentaires),
- si le refus n’est pas entaché d’une erreur manifeste, d’un défaut de motivation ou d’un non‑respect des règles européennes (par exemple, en matière de soins transfrontaliers).
d) Cas particulier : refus d’autorisation pour soins programmés à l’étranger
Pour les soins programmés dans un autre État membre de l’UE/EEE/Suisse nécessitant une autorisation préalable (formulaire S2) :
- L’autorisation ne peut être refusée si :
- la prise en charge des soins est prévue par la réglementation française,
- les soins sont appropriés à l’état de santé du patient,
- un traitement identique ou d’efficacité comparable ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical. (CSS art. R 160‑2, II).
- Les décisions de refus doivent être très précisément motivées, notamment sur l’existence de solutions équivalentes en France et les délais d’accès, faute de quoi elles peuvent être contraires au droit de l’UE.
En cas de refus insuffisamment motivé ou injustifié, le recours suit la même voie : CRA puis tribunal compétent.
6. Points pratiques importants pour un patient
- Toujours demander au médecin si l’acte ou le traitement envisagé est soumis à accord préalable, et si oui, vérifier qu’il remplit bien leformulaire Cerfa et y joint les pièces nécessaires.
- Ne pas commencer les soins (hors urgence réelle et mentionnée comme telle) avant :
- soit la réception d’un accord écrit,
- soit l’expiration du délai de réponse (15 jours en principe) si le silence vaut accord, en conservant la preuve de la date d’envoi de la demande.
- En cas d’urgence, s’assurer que le praticien mentionne bien « acte d’urgence » sur la demande ; l’urgence ne dispense pas d’envoyer la demande à la caisse.
- En cas de refus ou de non‑remboursement, vérifier la notification (motifs, voies et délais de recours) et, si vous contestez la décision, saisir la CRA dans les 2 mois, puis, si besoin, le tribunal.
- Garder toutes les preuves écrites (copies de demandes, AR, courriers de la caisse, devis, ordonnances, comptes rendus médicaux).
Conclusion
La demande d’accord (entente) préalable est une condition essentielle pour que certains soins ou prestations soient pris en charge par l’assurance maladie.
Son omission ou son envoi tardif entraîne en principe le refus définitif de remboursement, même si le traitement est médicalement justifié.
En cas de refus que vous estimez injustifié (par exemple contestation médicale, soins à l’étranger, mauvaise application des délais ou des règles), le recours s’exerce d’abord devant la Commission de recours amiable dans les 2 mois, puis, si nécessaire, devant le tribunal compétent, en vous appuyant sur une décision de refus motivée et sur vos justificatifs médicaux.