Certains patients, souffrant notamment de maladies rares et orphelines, avec peu de traitements efficaces, se voient prescrire des préparations magistrales dont la prise en charge peut être parfois refusée par l’Assurance maladie.
Il ne faut pas hésiter à contester ce refus :
– Devant la Commission de recours amiable indiquée dans le courrier initial de refus, et ce dans un délai de 2 mois à partir de la réception du refus ;
– Si la Commission de recours amiable confirme le refus, devant le pôle social du tribunal judiciaire cité comme étant compétent dans le courrier de refus, et ce dans un délai de 2 mois à partir de la réception du refus ;
NB : si les délais de saisine ne sont pas indiqués, aucun délai ne peut vous être opposé.
– Toujours rappeler au minimum que la circulaire n°58/2008 du 05/11/2008 sur les modalités de prise en charge des préparations magistrales et officinales prévoit :
« 6.1 Les modalités de prescription
Le médecin ne doit porter la mention « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles » sur son ordonnance que lorsque la préparation respecte les conditions de prise en charge règlementaires. Il faut souligner que seul le prescripteur a la responsabilité d’apprécier s’il est bien dans le cadre des maladies rares, orphelines, maladies chroniques d’une particulière gravité ou pathologies expressément visées au point 2.1.2 et 2.1.3. »
Ainsi, la caisse doit en quelque sorte exécuter la prise en charge sans même chercher à remettre en cause le bien-fondé de la prescription qui relève seul de la responsabilité du médecin prescripteur.
– Démontrer que les conditions de prise en charge sont de toute manière remplies (article R.163-1 du Code de la sécurité sociale-CSS) :
· La prescription en cause répond bien à la définition d’une préparation magistrale.
· Il y a une absence d’alternative thérapeutique médicalement admise.
· Aucun des cas d’exclusion de prise en charge cités par l’article R163-1 du CSS n’est présent : l’objectif de la prescription est bien thérapeutique ; il n’y a pas d’alternative (comme dit précédemment) ; l’efficacité thérapeutique est établie (avancer des courriers médicaux) ; les matières premières entrant dans la composition répondent aux spécifications de la pharmacopée.
– Devant le pôle social du Tribunal judiciaire, la procédure est orale (échanges d’écrits entre parties non obligatoires) et vous pouvez vous présenter lors de l’audience sans avocat, bien qu’il soit vivement recommandé d’être assisté.
– Les frais d’avocats peuvent être pris en charge dans le cadre d’une demande d’aide juridictionnelle (https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/R1444) ou d’une mise en œuvre de votre garantie protection juridique si vous en avez une (contrat spécifique ou intégrée dans un contrat, par exemple, dans une assurance multirisques habitation ou autre, souvent certains contrats de cartes bancaires).
