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Le médecin doit justifier du recours à la mention « non substituable » pour ces prescriptions

 

 

En matière de prescription, l’article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale imposent aux médecins « d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins ». Il leur est donc demandé, dans la mesure du possible, de privilégier la prescription de médicaments génériques. S’il ne le fait pas, le pharmacien peut délivrer le générique par substitution, sauf si le prescripteur a exclu cette possibilité, « pour des raisons particulières tenant au patient, par une mention expresse portée sur la prescription sous une forme exclusivement manuscrite ».

La CPAM peut infliger des sanctions financières en cas d’abus de la mention « non substituable ». Les pénalités sont soit proportionnelles aux sommes dues sans excéder 70 % de celles-ci, soit évaluées de façon forfaitaire dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsque les montants exigés ne sont pas déterminés ni clairement déterminables. La pénalité est doublée en cas de récidive.

Tel est l’objet de cet arrêt.

  

Un médecin généraliste a fait l’objet d’un contrôle de sa facturation, pour la période du 1er septembre au 31 décembre 2013. A l’issue de ce contrôle, la CPAM lui a notifié une pénalité financière, motif pris d’un recours abusif à la mention « non substituable » apposée sur ses prescriptions de médicaments.

Le médecin a contesté la pénalité infligée, ce qu’a accordé le juge de premier degré sous couvert du principe de liberté de prescription du médecin. En outre, s’agissant d’une pénalité financière, les juges ont estimé qu’il appartenait à la CPAM d’apporter la preuve du caractère abusif de la pratique incriminée.

La Cour de cassation condamne ce raisonnement. Selon elle, « le recours à une prescription assortie de la mention « non substituable » doit être dûment justifié par le médecin prescripteur ». La charge de la preuve repose donc, non pas sur la CPAM mais sur le médecin. Faute de justification, elle estime la pénalité financière fondée.

 

Par cet arrêt, la Cour de cassation s’inscrit pleinement dans sa jurisprudence en matière de tarification des actes médicaux. En effet, dans le cadre du contentieux T2A, la Cour estime qu’il appartient à l’établissement de prouver le bien-fondé de sa facturation et non à la caisse de démontrer le mal-fondé. Ce raisonnement repose sur le fait que la CPAM ne procède qu’à un contrôle a posteriori et non a priori. Il revient donc au prescripteur de justifier son acte…

Dans le cas des médicaments « non substituables », cela conduit le prescripteur à indiquer à la caisse les raisons médicales liées à l’état de santé de son patient (son âge, son poids, ses antécédents médicaux…) ou les raisons techniques (la difficulté pour joindre le laboratoire en cas d’effets secondaires, élément qui conduit certains prescripteurs à refuser les génériques, sera -t-elle suffisante ?), qui justifient son refus de substitution.

Sur le fond, on peut regretter que le raisonnement de la Cour donne plus de poids aux dispositions du code de sécurité sociale (et plus particulièrement au principe d’économie) plutôt qu’aux principes fondamentaux reconnus par le code de santé publique (liberté de prescription et secret professionnel notamment)…

 

Source : Civ. 2, 31 mai 2018, n° 17-17.149, CPAM de l’Eure c./ M. X

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Facturation des majorations de nuit par les auxiliaires médicaux : l’étau se resserre

 

M.A., infirmier libéral, a fait l’objet de contrôles portant sur son activité entre le 1er janvier 2012 et le 31 août 2013. A l’issu de ce contrôle la CPAM a relevé diverses anomalies ayant entraîné une surfacturation à hauteur de 25.168,11 €, notamment 316 majorations pour soins de nuit pour la même patiente. La CPAM a alors saisi la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance du conseil régional de l’ordre des infirmiers d’une plainte contre M. A. La chambre disciplinaire a condamné M. A. à reverser à la CPAM la somme susvisés et lui a infligé la sanction de l’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de trois mois, dont deux mois avec sursis.

Sur l’appel formé par M. A., la section des assurances sociales du Conseil national de l’ordre des infirmiers a porté la somme qu’il a été condamné à reverser à la caisse primaire d’assurance maladie à 28 059,51 euros et la durée de sa suspension à quatre mois, dont deux mois avec sursis.

 

Dans le cadre du pourvoi, l’arrêt du Conseil d’Etat rappelle les modalités de facturation des majorations de nuit, au regard de l’article 14 de la NGAP : « Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne ».

 

Si la nécessité de disposer d’une prescription médicale pour facturer une majoration de nuit est bien connue des auxiliaires médicaux, l’arrêt resserre encore l’étau en exigeant que la prescription indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit.

 

En donnant du poids à cette condition posée par l’article 14 de la NGAP, le Conseil d’Etat s’inscrit dans la même ligne jurisprudentielle que la Cour de cassation (Cass. civ., 12 juillet 2012, n° 11-14852).

La CPAM dispose donc d’une pleine assise jurisprudentielle pour lutter contre les prescriptions « de connivence » et éviter que les majorations mises à sa charge le soient, non pour raison médicale, mais en raison de l’emploi du temps du patient… ou de l’infirmier…

Attention donc à la teneur des prescriptions qui doivent être d’une extrême précision. Espérons que les médecins prescripteurs en seront suffisamment avertis…

 

 

 

Source : CE, 26 juillet 2018, n° 409631, mentionné aux Tables

 

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Une nouvelle classification internationale des maladies publiée par l’OMS: la CIM-11

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) vient de publier, le 18 juin 2018, sa nouvelle classification internationale des maladies (CIM-11).

La CIM contient environ 55 000 codes uniques pour les traumatismes, les maladies et les causes de décès. Il s’agit principalement d’un langage international, commun aux professionnels de la santé du monde entier. La CIM-11 est notamment liée aux dénominations communes OMS des produits pharmaceutiques et globalement, elle a été conçue pour être utilisée dans plusieurs langues; une plateforme centralisée donne accès aux catégories et descriptions dans toutes les langues traduites.

Cette dernière classification est le fruit de 10 longues années de travail auxquelles les professionnels de santé ont contribué, et et se présente pour la première fois sous un format intégralement électronique. En effet, l’un des objectifs majeurs de cette révision était la simplification de la structure de codage et de l’outil électronique : les professionnels de santé pourront désormais enregistrer les affections de façon la plus rapide et la plus complète qui soit.

Outre les professionnels de santé, la CIM est utilisée par les assureurs-santé dont les remboursements reposent sur ses codes, mais aussi par les gestionnaires des programmes de santé nationaux, les spécialistes de la collecte de données, ainsi que d’autres acteurs qui suivent l’action sanitaire internationale et décident de l’allocation des ressources consacrées à la santé.

La nouvelle CIM-11 reflète les évolutions sociétales. Par exemple, parmi les troubles de l’addiction, figure désormais la dépendance aux jeux vidéo.

La CIM-11 atteste par ailleurs des avancées scientifiques. Notamment, les codes relatifs à la résistance aux antimicrobiens sont plus étroitement alignés sur le Système mondial de surveillance de la résistance aux antimicrobiens (GLASS).

La CIM-11 sera présentée à l’Assemblée mondiale de la Santé en mai 2019, pour adoption par les États Membres, et entrera en vigueur le 1er janvier 2022.

Des tables de transition depuis et vers la CIM-10 facilitent la migration vers la CIM-11.

Enfin, l’OMS apportera un soutien aux Etats pour la mise en application de cette nouvelle classification.

 

Amélie BEAUX

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Le juge du tarif doit se prononcer sur le bien-fondé de la demande de financement

 

 

La jurisprudence se confirme devant le juge du tarif : Invoquer des purs moyens de forme ne suffisent plus pour obtenir l’annulation de la décision de financement. C’est le bien fondé de la demande de financement qui doit être examinée. Et c’est logique puisque le juge du tarif est un juge de plein contentieux appelé à se prononcer sur le bien-fondé de la tarification. 

La société Sogecler a demandé au tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale de Nancy (TITSS), d’une part, d’annuler les décisions des 31 décembre 2012 et 30 janvier 2013 du directeur général de l’agence régionale de santé de Lorraine refusant de lui accorder une dotation d’un montant de 93 250 € pour son activité d’éducation thérapeutique du patient en diabétologie et, d’autre part, de lui accorder le financement sollicité. Le TITSS a fait droit à sa demande retenant le moyen tiré de l’insuffisance de motivation.

Sur appel de l’ARS, le jugement a été annulé. La CNTSS a estimé que le moyen d’annulation retenu par le juge du premier degré était inopérant.

L’occasion était alors donnée au Conseil d’Etat de rappeler l’office du juge du tarif. Il juge que « lorsque le tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale est saisi d’un recours introduit sur le fondement des dispositions de l’article L. 351-1 du code de l’action sociale et des familles, il lui appartient, eu égard tant à la finalité de son intervention qu’à sa qualité de juge de plein contentieux, non de se prononcer sur les éventuels vices propres de la décision litigieuse, mais d’examiner le bien-fondé du tarif fixé par l’administration ou le droit du demandeur à se voir attribuer la somme qu’il réclame. S’il estime que le tarif a été illégalement fixé ou la somme demandée illégalement refusée, il lui appartient d’annuler ou de réformer, s’il y a lieu, cette décision en fixant alors lui-même, pour l’exercice en cause, un tarif conforme aux textes en vigueur ou le montant de la somme attribuée à l’intéressé ou, s’il ne peut y procéder, en renvoyant l’intéressé devant l’administration afin qu’elle procède à cette fixation sur les bases qu’il indique dans les motifs de son jugement ».

Ainsi, le TITSS ne peut pas se borner à constater une illégalité de procédure mais doit examiner le bien-fondé du tarif fixé par l’administration ou le droit du demandeur à se voir attribuer la somme qu’il réclame. Cette jurisprudence s’explique dès lors que l’établissement gestionnaire a sollicité l’annulation du tarif et sa réformation. Il en aurait été autrement si l’établissement n’avait sollicité que l’annulation du tarif. Mais une telle démarche est de faiblre intérêt puisque l’établissement serait privé de tarif…

Source : CE, 20 oct. 2017, n° 401554

 

 

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HAD et taux de minoration de l’indu

 

L’info du jour pour les établissements de santé ayant une activité de HAD:

Lorsque, à la suite d’un contrôle de tarification, l’assurance maladie engage une procédure de répétition d’indu, le montant de l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré de 40 %.

C’est ce que déclare un arrêté du 19 avril 2018 fixant le taux de minoration des indus notifiés aux établissements de santé mentionnés à l’article L. 6125-2 du code de la santé publique publié au JO du 27 avril 2018.

 

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=B74E361D2DC8B5BD6907FF5E42E12696.tplgfr27s_2?cidTexte=JORFTEXT000036843748&dateTexte=&oldAction=rechJO&categorieLien=id&idJO=JORFCONT000036843607

 

 

 

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Minoration des forfaits de prestations d’hospitalisation à domicile

L’article R162-33-1 du Code de la sécurité sociale prévoyait une minoration des forfaits correspondant aux prestations d’hospitalisation à domicile lorsque ces prestations sont dispensées au profit d’un patient hébergé dans un établissement mentionné au I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles.

Un décret n° 2018-271 du 13 avril 2018 vient étendre cette minoration aux prestations d’hospitalisation à domicile lorsque l’établissement d’hospitalisation à domicile prend en charge un patient faisant l’objet d’un suivi par un service de soins infirmiers à domicile ou un service polyvalent d’aide et de soins à domicile.

Les conditions et les modalités de cette intervention conjointe seront définies par un autre décret. 

 

Source : Décret n° 2018-271 du 13 avril 2018 relatif à l’intervention des établissements d’hospitalisation à domicile auprès des personnes bénéficiant de prestations réalisées par un service de soins infirmiers à domicile ou un service polyvalent d’aide et de soins à domicile 

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L’encadrement d’activité, qu’est-ce que c’est ?

Par l’application du mécanisme d’encadrement d’activité, le chirurgien-dentiste doit recueillir, avant de réaliser certains actes, l’avis systématique du service du contrôle médical de la caisse
d’assurance maladie. Cet avis conditionne le remboursement par l’assurance maladie. Dans quels cas cette sanction peut-elle être prononcée? 

La réponse dans la revue CLINIC du mois de mars et dans le lien ci-après !

CLINIC_l’encadrement d’activité

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La sanction des abus en matière d’honoraires

Les chirurgiens-dentistes font actuellement l’objet de nombreuses procédures de contrôle de leur facturation par l’assurance maladie qui traque les mauvaises cotations. Outre une procédure de recouvrement d’indu qui peut être intentée par l’assurance maladie, le professionnel n’est pas à l’abri d’un contentieux disciplinaire devant  la section des assurances sociales de l’Ordre. Ce contentieux disciplinaire vise à sanctionner les abus professionnels et/ou fraudes commis à l’occasion de l’exercice de la profession au préjudice de la sécurité sociale ou des assurés sociaux.

Notre cabinet fait le point sur cette procédure dans le numéro du mois de février de la revue CLINIC. Il suffit de cliquer sur le lien suivant : 

 

CLINIC_la sanction des abus d’honoraires

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Modification de la liste des actes et prestations remboursables par la sécurité sociale

Est parue au journal officiel, le 1er décembre 2017, la décision du 27 septembre 2017 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie. Cette décision modifie le livre II de la liste des actes et prestations adoptée par décision de l’UNCAM le 11 mars 2005, et plus particulièrement les dispositions relatives aux urgences.

Elle créée ainsi un modificateur O portant prise en charge par l’assurance maladie d’un acte chirurgical réalisé en urgence vitale ou en urgence d’organes, de 8 h à 20 h, par les chirurgiens, ORL, ophtalmologues, stomatologues, anesthésistes ou gynécologues-obstétriciens, dans un délai maximum de 6 heures après l’admission du patient dans un établissement de santé disposant d’une autorisation de service d’urgence délivrée par l’ARS, ou alors pour un patient non transférable. Le montant est fixé à 80 €.

Elle dédouble les modificateurs U, S, F, P pour distinguer les actes en fonction du professionnel à son origine (médecin, chirurgien-dentiste, gynécologue, sage-femme, anesthésiste…

Elle redéfinit l’urgence comme la « réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20 heures et 8 heures, le dimanche ou un jour férié, et de 8 heures à 20 heures pour la réalisation d’un acte dans un délai maximum de 6 heures après l’admission du patient dans un établissement mentionné au d de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles ».

Pour lire la décision en ligne : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000036121112&dateTexte=&categorieLien=id

Source : décision UNCAM du 27 septembre 2017 (JO du 1/12/2017)

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Le point sur… le nouveau tarif des consultations chez les médecins.

A partir du 1er novembre 2017, de nouveaux tarifs seront en vigueur chez les médecins. Ces nouveaux tarifs résultent d’une décision publiée le 12 septembre dernier, issue des négociations entre les syndicats de médecins et l’Assurance Maladie.

Cependant, les consultations restent remboursées de la même manière par l’Assurance Maladie (soit à hauteur de 70% et à 100% en cas d’affection de longue durée – ALD). Rien ne change non plus pour les bénéficiaires de la CMU.

1.Les consultations complexes à 46 €

 

Il s’agit des consultations à fort enjeu de santé publique :

  • 1ère consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles (MST) par un médecin généraliste, un gynécologue, un gynécologue-obstétricien ou un pédiatre (dénommée CPP).

Cette consultation est réservée aux jeunes filles de 15 à 18 ans.

Lors de cette consultation, le médecin informe la patiente sur les méthodes contraceptives et sur les MST. Il conseille, prescrit et explique l’emploi de la méthode choisie et ses éventuelles interactions médicamenteuses. Il inscrit les conclusions de cette visite dans le dossier médical de la patiente.

Elle ne peut être facturée qu’une seule fois par patiente.

Le médecin doit informer la patiente du droit à l’anonymat pour cette prestation et doit respecter la décision de la jeune fille en utilisant le cas échéant un NIR anonyme.

NB : les jeunes patients peuvent bénéficier du tiers payant pour cette consultation.

  • Consultation complexe de suivi et de coordination de la prise en charge des enfants de 3 à 12 ans en risque avéré d’obésité, par le médecin traitant de l’enfant (dénommée CSO).

Lors de cette consultation le médecin :

► procède à un entretien de l’enfant et sa famille ;
► recherche d’éventuels signes de pathologie ou de comorbidité associés, de souffrance psychologique ;
► explique le diagnostic à la famille et propose la prise en charge qu’il coordonne ;
► inscrit les conclusions de cette consultation dans le dossier médical de l’enfant.

Elle ne peut être facturée plus de deux fois par an et par enfant.

  • Consultation complexe du nouveau-né nécessitant un suivi spécifique par le pédiatre entre la sortie de maternité et le 28ème jour suivant la naissance (dénommée CSM).

Afin de facturer la consultation complexe correspondante, le code prestation agrégé à transmettre à l’assurance maladie sur la feuille des soins (électronique ou papier) est CCX.

Ces consultations peuvent être majorées de 16 €, passant donc à 62 €, le code correspondant étant alors MCX. Les majorations possibles sont les suivantes :

  • Majorations pour initiation de la prise en charge d’un couple dans le cadre de la stérilité, par un gynécologue ou un gynécologue-obstétricien ;
  • Majoration pour 1ère consultation de prise en charge d’un patient atteint de trouble grave du comportement alimentaire : anorexie mentale par un endocrinologue ou un pédiatre ; ou obésité morbide par un endocrinologue ;
  • Majoration pour 1ère consultation de prise en charge d’un patient atteint de tuberculose par un pneumologue ;
  • Majoration pour 1ère consultation complexe de prise en charge d’un enfant ou adolescent présentant une scoliose grave évolutive par un rhumatologue, un spécialiste de médecine physique et réadaptation ou un chirurgien ;
  • Majoration pour 1ère consultation de prise en charge d’un patient porteur d’une thrombophilie grave héréditaire, par un médecin spécialiste en médecine vasculaire, un médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire, un médecin gynécologue ou gynécologue-obstétricien ;
  • Majoration pour 1ère consultation initiant un traitement complexe de prise en charge d’un patient atteint de mycose ou de fibrose pulmonaire par un pneumologue ;
  • Majoration pour consultation complexe de prise en charge d’un patient présentant un asthme déstabilisé par un pneumologue ou un pédiatre avec une compétence spécifique en pneumologie (facturable une fois par an et par patient sauf aggravation manifeste de l’asthme nécessitant une modification de la prise en charge) ;
  • Majoration pour consultation complexe de prise en charge d’un patient présentant un épisode aigu ou une aggravation d’une polyarthrite rhumatoïde évolutive sévère, par un rhumatologue ;
  • Majoration pour consultation complexe de prise en charge d’un patient atteint de sclérose en plaques, de maladie de Parkinson ou d’épilepsie instable, en cas d’épisode aigu ou de complication, par un neurologue ou un pédiatre avec une compétence spécifique en neurologie (facturable une fois par an et par patient, sauf épisode aigu ou complication nécessitant une révision du projet thérapeutique) ;
  • Majoration pour consultation complexe de prise en charge de patients cérébro-lésés ou traumatisés médullaires, par un spécialiste de médecine physique et réadaptation, un neurologue ou un pédiatre avec une compétence spécifique en neurologie (majoration facturable 4 fois au plus par patient et par an) ;
  • Majoration pour consultation complexe de prise en charge d’un patient présentant des séquelles lourdes d’accident vasculaire cérébral, par un neurologue ou un spécialiste de médecine physique et de réadaptation (majoration facturable 4 fois au plus par patient et par an) ;
  • Majoration de suivi par le pédiatre de l’enfant de moins de 7 ans, né prématuré de 32 semaines d’aménorrhée (SA) plus 6 jours à 36 SA plus 6 jours (facturable une fois par an) ;
  • Majoration pour consultation complexe de prise en charge d’un enfant atteint d’une pathologie oculaire grave ou d’une déficience neurovisuelle dans le cadre d’une pathologie générale, par un ophtalmologue ;
  • Majoration « pathologie endocrinienne de la grossesse » pour une consultation complexe de la prise en charge et du suivi d’une femme enceinte par un endocrinologue, un gynécologue, un gynécologue-obstétricien (4 facturations au plus, par grossesse).

 2. Les consultations très complexes à 60 €

Ces consultations correspondent à une prise en charge particulièrement difficile et complexe, ne recouvrant qu’un nombre limité et défini de situations cliniques et de prises en charges.

Le code prestation à transmettre à l’assurance maladie sur la feuille des soins (électronique ou papier) est CCE.

Les consultations très complexes avec majorations possibles de 60 € sont les suivantes :

  • Consultation très complexe de prise en charge d’un enfant présentant une pathologie chronique grave ou un handicap neurosensoriel sévère nécessitant un suivi régulier par le pédiatre (une consultation au plus par patient et par trimestre) ;
  • Consultation très complexe de suivi de l’enfant de moins de 7 ans, né grand-prématuré ou atteint d’une pathologie congénitale grave, par le pédiatre (2 facturations au plus par patient et par an, jusqu’à la veille des 7 ans de l’enfant).

Les cas de majorations de 30 € pour les consultations très complexes sont les suivants :

  • Majoration pour une consultation très complexe d’un patient ayant une maladie rénale chronique évolutive (stade 4 ou 5) en vue d’une orientation vers un parcours de greffe rénale, par un médecin néphrologue  (facturable une seule fois par patient pour l’orientation vers une équipe de greffe) ;
  • Majoration pour une consultation initiale, très complexe, d’information des parents et d’organisation de la prise en charge, par le chirurgien pédiatrique, en cas de malformation congénitale grave de l’enfant nécessitant une prise en charge chirurgicale (une seule facturation par patient) ;
  • Majoration pour la consultation initiale, très complexe, d’information des parents et d’organisation de la prise en charge, par un gynécologue-obstétricien ou un gynécologue, en cas de malformation congénitale ou de maladie grave du fœtus, diagnostiquée en anténatal (une seule facturation par patient) ;
  • Majoration pour une consultation initiale, très complexe, d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient atteint d’un cancer, d’une pathologie neurologique grave ou d’une pathologie neurodégénérative (une seule facturation par patient) ;
  • Majoration pour la consultation initiale, très complexe, d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient ayant une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (une seule facturation par patient) ;
  • Majoration pour la consultation initiale, très complexe, d’information et d’organisation du suivi d’un patient traité par biothérapie (anti-TNF alpha) pour une pathologie inflammatoire par un rhumatologue, un médecin interniste ou un gastro-entérologue (une seule facturation par patient). NB: Les pathologies inflammatoires concernées sont celles ouvrant droit à une affection de longue durée à savoir : la polyarthrite rhumatoïde active, la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, dès lors que la prise en charge pour le suivi est assurée par un médecin rhumatologue ou un médecin de médecine interne ; la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique dès lors que la prise en charge pour le suivi est assurée par un médecin gastro-entérologue.
  • Majoration pour la consultation initiale très complexe d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient ayant une maladie de système par un rhumatologue, un médecin de médecine interne, ou un dermatologue (une seule facturation par patient).

A noter que les majorations complexes ne se cumulent pas avec les très complexes et ne sont pas facturables avec une consultation complexe ou très complexe.

3.Les visites longues à domicile à 70 €

Ces consultations –également définies comme « très complexes »- concernent les patients atteints de maladies neurodégénératives (maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, sclérose en plaque, pathologies neurodégénératives de l’enfant…). Elles sont réalisées par le médecin traitant au domicile du patient, si possible en présence des aidants habituels.

Lors de ces visites, le médecin traitant :

► réalise une évaluation de l’état du patient : autonomie, capacités restantes, évolution des déficiences ;

► évalue la situation familiale et sociale ;

► formalise la coordination nécessaire avec les autres professionnels de santé et les structures accompagnantes ;

►  informe le patient et les aidants sur les structures d’accueil ;

► inscrit les conclusions de cette visite dans le dossier médical du patient.

Ces visites peuvent être facturées jusqu’à trois fois par an et par patient.

 

En bref

En instaurant ces nouveaux types de consultations complexes et très complexes, avec majorations possibles, l’Assurance Maladie a reconnu la spécificité de consultations à fort enjeu de santé publique ou correspondant à une prise en charge particulièrement difficile. Elle a donc entendu revaloriser des consultations qui étaient plus longues et plus techniques que des consultations traditionnelles (annonces difficiles, explications complexes…).

Source : Décision du 21 juin 2017 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie.

(https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2017/6/21/SSAU1724058S/jo/texte)