Certains patients, souffrant notamment de maladies rares et orphelines, avec peu de traitements efficaces, se voient prescrire mais refus par l’Assurance maladie la prise en charge de préparations magistrales.
Il ne faut pas hésiter à contester ces refus, sur le fondement de l’article R.163-1 du Code de la sécurité sociale:
« I. ― Les préparations magistrales et les préparations officinales, mentionnées aux 1° et 3° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique, délivrées sur prescription médicale, sont prises en charge par l’assurance maladie conformément à l’article R. 160-5, sauf lorsque ces préparations :
― soit ne poursuivent pas à titre principal un but thérapeutique, alors même qu’elles sont réalisées dans les conditions prévues aux 1° et 3° de l’article L. 5121-1 ;
― soit ne constituent qu’une alternative à l’utilisation d’une spécialité pharmaceutique, allopathique ou homéopathique disponible ;
― soit sont susceptibles d’entraîner des dépenses injustifiées pour l’assurance maladie, faute de présenter un intérêt de santé publique suffisant en raison d’une efficacité mal établie, d’une place mineure dans la stratégie thérapeutique ou d’une absence de caractère habituel de gravité des affections auxquelles elles sont destinées ;
― soit contiennent des matières premières ne répondant pas aux spécifications de la pharmacopée.
[…]
III. ― La prise en charge des préparations magistrales et des préparations officinales par l’assurance maladie est subordonnée à l’apposition par le médecin sur l’ordonnance de la mention manuscrite : «prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles«. »
A partir de cette article il conviendra de démontrer que:
1/la prescription en cause répond bien à la définition d’une préparation magistrale
2/ Il y a une absence d’alternative thérapeutique médicalement admise
3/ aucun des cas d’exclusion de prise en charge cités par l’article R163-1 du CSS (et tels qu’interprétés à la lumière de la circulaire n°58/2008 du 05/11/2008 sur les modalités de prise en charge des préparations magistrales et officinales) n’est présent en l’espèce :
- L’objectif de la prescription est bien thérapeutique.
- Il n’y a pas d’alternative (comme dit précédemment).
- L’efficacité thérapeutique est établie (avancer des courriers médicaux). En déduire l’intérêt de santé publique, étant précisé que la jurisprudence actuelle considère qu’un service médical rendu peut être important, quand bien même il s’agit d’une pathologie rare (V. en ce sens arrêt CE 21/10/2019, n° 419169). Dénier un intérêt de santé publique d’un médicament au prétexte qu’il ne sert qu’à une faible portion de patients porteurs de maladies rares serait incontestablement discriminatoire et condamnable, au minimum au nom de la rupture d’égalité entre les charges publiques.
- Les matières premières entrant dans la composition sont inscrites à la pharmacopée.
NB : sur les conditions de prise en charge des excipients, la circulaire n°58/2008 du 05/11/2008 sur les modalités de prise en charge des préparations magistrales et officinales prévoit dans son §5 :
« Tous les produits composés commercialisés et utilisés à titre d’excipient dans une préparation ne peuvent plus être pris en charge par l’assurance maladie (article R. 163-1-1 CSS issu de l’article 2 du décret de novembre 2006). Seuls les excipients simples utilisés dans une préparation magistrale comme la vaseline, la cire d’abeille, la lanoline, la glycérine sont pris en charge. Cas particuliers des excipients entrant dans la composition des préparations dermatologiques spécifiques à certaines pathologies évoquées au point 2.1.2 Tous les excipients (simples ou composés) utilisés dans les préparations dermatologiques spécifiques (point 2.1.2) doivent être pris en charge à titre exceptionnel ».
- Enfin, 5ème et dernière condition : la mention obligatoire figure bien sur l’ordonnance, la préparation magistrale ayant été prescrite « en l’absence d’équivalent thérapeutique dans le cadre d’une maladie rare ».
A cet égard, la circulaire précitée précise :
« 6.1 Les modalités de prescription
Le médecin ne doit porter la mention « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles » sur son ordonnance que lorsque la préparation respecte les conditions de prise en charge règlementaires. Il faut souligner que seul le prescripteur a la responsabilité d’apprécier s’il est bien dans le cadre des maladies rares, orphelines, maladies chroniques d’une particulière gravité ou pathologies expressément visées au point 2.1.2 et 2.1.3. »
Ainsi, la caisse doit en quelque sorte exécuter la prise en charge sans même chercher à remettre en cause le bien-fondé de la prescription qui relève seul de la responsabilité du médecin prescripteur.
