L’ALD qui prend en charge les soins médicaux liés à une transition est une ALD hors-liste, appelée également ALD 31. Une affection hors-liste est « une affection non inscrite sur la liste mais constituant une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave, nécessitant des soins prolongés ».
La coordination européenne des systèmes de sécurité sociale permet une prise en charge, sous certaines conditions, des soins reçus dans un autre État membre de l’UE/EEE, du Royaume-Uni ou en Suisse.
Ainsi, une autorisation préalable de la caisse d’Assurance Maladie est nécessaire pour bénéficier d’une prise en charge. Le bénéfice de l’autorisation préalable suppose que les conditions suivantes soient remplies :
- la prise en charge des soins doit être prévue par la règlementation française,
- un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France en temps opportun,
- les soins envisagés doivent être appropriés à l’état du patient.
Dans certains cas, l’autorisation préalable n’est pas nécessaire. Il s’agit des cas répondant aux critères suivants :
- nécessiter au moins une nuit d’hospitalisation dans un établissement de soins (soins hospitaliers, soins de suite et cures thermales avec hospitalisation) ;
- ou nécessiter le recours à des infrastructures ou à des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteuxet qui figurent sur une liste établie par arrêté ministériel (IRM, scanner, certaines interventions en ambulatoire, traitement du cancer, soins cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation, etc.).
En conclusion, les personnes en réassignation peuvent obtenir une prise en charge des soins au titre de l’ALD 31 si elles ont sollicité une autorisation préalable.
