Un homme, de nationalité tunisienne, retraité du régime général français, n’a plus accès à son traitement en Tunisie. La convention franco-tunisienne de sécurité sociale devrait permettre cette prise en charge mais, d’après le Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (CLEISS), il devrait probablement venir en France pour être pris en charge. Or, son état de santé ne lui permet pas de se déplacer. Une dérogation est-elle possible ?
1. Principe général : territorialité de l’assurance maladie française
En droit français, les prestations d’assurance maladie et maternité ne sont, en principe, pas servies lorsque les soins sont dispensés hors de France, sauf application de conventions internationales ou de règlements européens. Ce principe de territorialité est posé par l’article L. 160‑7 du Code de la sécurité sociale, qui prévoit que, sous réserve des conventions internationales et règlements européens et de l’article L. 766‑1, les prestations en cas de maladie et maternité ne sont pas servies lorsque les soins sont dispensés hors de France. La jurisprudence précise que ce principe vaut aussi bien pour les prestations en nature (remboursement de soins) que pour les prestations en espèces (indemnités journalières, etc.), sans distinction.
2. Rôle des conventions internationales et des accords bilatéraux
2.1. Portée générale des conventions
Les conventions bilatérales de sécurité sociale peuvent aménager ce principe de territorialité, notamment pour :
- permettre la prise en charge de soins de santé lors d’un séjour ou d’un transfert de résidence dans l’autre État ;
- organiser la prise en charge de prestations en nature et en espèces en cas de séjour temporaire ;
- prévoir le maintien de prestations lors d’un transfert de résidence dûment autorisé.
Les documents de doctrine exposent que, pour de nombreux accords, il existe des mécanismes de coordination :
- droit aux prestations lors d’un séjour temporaire dans l’autre État ;
- droit au maintien des prestations en cas de transfert de résidence autorisé ;
- mais, en général, les accords ne prévoient pas librement la possibilité d’aller se faire soigner dans l’autre État à la charge automatique du régime d’affiliation, en dehors de cas encadrés.
Pour les États tiers hors UE/EEE/Suisse, il est indiqué que les conventions bilatérales ne prévoient la possibilité de soins programmés dans l’autre État qu’à titre exceptionnel (ex. Andorre, Monaco, Nouvelle‑Calédonie, Polynésie française, Québec), mais pas de manière générale pour tous les États.
2.2. Spécificités concernant la Tunisie (vue d’ensemble)
Les documents que vous avez transmis comportent des développements sur les relations entre la France, l’Union européenne et la Tunisie dans différents domaines de sécurité sociale (vieillesse, prestations en espèces de maladie, etc.), notamment via :
- l’accord de coopération CEE–Tunisie du 26 septembre 1978 et les textes ultérieurs d’association euro‑méditerranéenne ;
- la convention franco‑tunisienne de sécurité sociale du 17 décembre 1965, notamment son article 8 pour les séjours temporaires en Tunisie pendant les congés payés, en cas de soins d’urgence.
Toutefois, les textes que vous fournissez ne détaillent pas, article par article, l’ensemble des droits à prise en charge des soins de santé en Tunisie pour un retraité du régime général français, et ne reproduisent pas directement les dispositions de la convention franco‑tunisienne relatives aux soins de santé pour les pensionnés.
En revanche, certains points sont très clairs concernant :
- les indemnités journalières de maladie lors d’un séjour en Tunisie ;
- les conditions d’ouverture de droits en cas de séjour temporaire dans le pays d’origine ;
- l’exportation de certaines prestations vieillesse ou de solidarité (FNS, Aspa).
Ces éléments permettent d’encadrer la logique générale, mais ils ne suffisent pas à reconstituer précisément le régime applicable à un retraité français résidant en Tunisie pour un traitement médical courant.
3. Enseignements spécifiques tirés des sources disponibles
3.1. Indemnités journalières en cas de séjour en Tunisie
La Cour de cassation a jugé qu’un travailleur tunisien établi en France perd le bénéfice des indemnités journalières d’assurance maladie pendant la durée d’un séjour en Tunisie, dès lors que la réglementation européenne de libre circulation ne s’applique qu’aux déplacements dans les États membres de la Communauté, et que l’accord CEE–Tunisie ne prévoit pas l’exportation de cette prestation vers la Tunisie. Cela illustre que, pour la Tunisie, toutes les prestations ne sont pas librement exportables, même lorsqu’un accord existe.
3.2. Séjour temporaire en Tunisie pendant les congés payés (travailleur)
L’article 8 de la convention franco‑tunisienne du 17 décembre 1965 (tel que rapporté) subordonne le bénéfice des prestations d’assurance maladie, en cas de séjour temporaire du travailleur dans son pays d’origine à l’occasion d’un congé payé, et lorsque des soins médicaux d’urgence s’avèrent nécessaires, à l’accord de l’institution d’affiliation (la CPAM). La Cour de cassation a jugé que, si la CPAM n’a pas donné son accord, le recours du salarié contre le refus de prise en charge doit être rejeté. Ce régime montre que, même pour un simple séjour temporaire, l’exportation de soins est conditionnelle et soumise à autorisation.
3.3. Prestations de vieillesse ou de solidarité (retraités tunisiens en France)
Les décisions commentées concernent surtout des ressortissants tunisiens résidant en France, titulaires d’une pension française et demandant :
- l’allocation supplémentaire du Fonds national de solidarité (FNS) ;
- l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa).
La Cour de cassation, en s’appuyant sur les accords CEE–Algérie / CEE–Tunisie et sur la jurisprudence de la CJUE, admet que ces prestations relèvent de la « sécurité sociale » au sens de ces accords et que les ressortissants tunisiens en France ne peuvent être discriminés en raison de leur nationalité. Mais les arrêts portent sur les conditions de nationalité et de résidence pour ouvrir des droits en France, pas sur la prise en charge de soins en Tunisie.
4. Dérogations possibles au principe de territorialité pour des soins à l’étranger
4.1. En droit interne français (hors UE/EEE/Suisse)
En dehors de l’Union européenne et de l’EEE, les textes français prévoient des dérogations exceptionnelles au principe de territorialité (article L. 160‑7 CSS) pour la prise en charge de soins à l’étranger lorsqu’ils ne peuvent pas être prodigués en France. La doctrine (Revue critique de droit international privé, 2016 – document de plus de deux ans, à considérer comme antérieur) indique que :
- la prise en charge de soins hors UE/EEE est exceptionnelle et très encadrée ;
- elle est possible lorsqu’aucune alternative n’existe en France, notamment pour certaines maladies rares, à condition que :
- les soins soient médicalement nécessaires,
- les traitements soient scientifiquement validés ou fassent l’objet de recherches approuvées dans le pays où ils sont disponibles,
- un dossier médical détaillé soit soumis au service médical de la CPAM de résidence,
- le dossier soit examiné par le médecin‑conseil national et centralisé par la CNAM.
Il est expressément rappelé que :
- cette prise en charge est une simple faculté pour la caisse ;
- les juridictions contentieuses ne peuvent pas substituer leur appréciation à celle de la caisse ;
- en tant que dérogation au principe de territorialité, une décision de refus n’est pas susceptible de recours juridictionnel.
Ce mécanisme est clairement conçu pour des résidents en France se rendant exceptionnellement hors UE/EEE pour des soins indisponibles en France. Il ne vise pas directement un retraité vivant durablement à l’étranger qui souhaite rester pris en charge sur place pour un traitement courant.
4.2. Soins dans l’UE/EEE/Suisse (rappel de méthode)
Par contraste, pour un assuré se rendant dans un autre État de l’UE/EEE/Suisse pour des soins programmés, le règlement (CE) n° 883/2004 et les articles R. 160‑2 et R. 160‑3 CSS prévoient un système d’autorisation préalable (formulaire S2) pour certains soins (notamment hospitaliers), avec des critères précis (soins prévus par la législation française, impossibilité de les recevoir en temps utile en France, etc.). Mais ces règles de coordination européenne ne s’appliquent pas à la Tunisie, qui n’est pas membre de l’UE/EEE ni de la Suisse.
5. Application à la situation envisagée : retraité français résidant en Tunisie
Vous décrivez la situation suivante :
- un homme, de nationalité tunisienne,
- retraité du régime général français,
- résidant en Tunisie,
- n’a plus accès à son traitement en Tunisie,
- la convention franco‑tunisienne semble, en théorie, permettre une prise en charge, mais le CLEISS indique qu’il devrait probablement venir en France pour être pris en charge,
- or, son état de santé ne lui permet pas de se déplacer.
5.1. Exportation des prestations de maladie vers la Tunisie
Les informations que vous fournissez ne contiennent pas le détail de la convention franco‑tunisienne sur :
- la prise en charge de soins courants dispensés en Tunisie pour un retraité du régime général français ;
- l’éventuelle possibilité de maintien des droits aux prestations en nature lors d’un transfert de résidence dans l’autre État pour les retraités.
Elles montrent cependant que :
- pour un travailleur tunisien établi en France, les indemnités journalières ne sont pas exportables vers la Tunisie ;
- pour un séjour temporaire pendant les congés payés en Tunisie, l’accès aux prestations nécessite l’accord préalable de la caisse française et est limité aux soins d’urgence.
Cette combinaison indique que le système conventionnel franco‑tunisien est restrictif pour l’exportation des prestations maladie, et qu’il ne crée pas un droit général à la prise en charge de tous les soins en Tunisie à la charge de la France. De plus, en droit commun français, le principe demeure que les prestations maladie ne sont pas servies lorsque les soins sont dispensés hors de France, sauf exception prévue par une convention ou une dérogation réglementaire. Dans ces conditions, la position du CLEISS, telle que vous la rapportez (nécessité de venir en France pour être pris en charge), est cohérente avec :
- le principe de territorialité ;
- la nature restrictive des exceptions conventionnelles concernant la Tunisie (au moins pour les IJ et certains séjours).
5.2. L’état de santé ne permettant pas le déplacement : y a‑t‑il une « dérogation » possible ?
Les textes que vous fournissez ne contiennent pas de disposition spécifique permettant de dire, de façon certaine, qu’une dérogation obligatoire existe au seul motif que la personne est dans l’incapacité médicale de se déplacer en France. Les éléments disponibles montrent plutôt :
- Un régime dérogatoire interne (L. 160‑7 et R. 160‑4 CSS, tel que commenté) pour des soins à l’étranger lorsque ces soins ne sont pas disponibles en France, dans des cas exceptionnels (maladies rares, etc.), soumis à une appréciation médicale centralisée par la CNAM.
- Ce régime joue, en principe, dans la logique : « résidence en France – soins exceptionnels hors UE/EEE ».
- Il n’est pas présenté comme visant la situation inverse (« résidence durable à l’étranger – soins courants dans le pays de résidence »).
- Des accords bilatéraux (comme la convention franco‑tunisienne) qui peuvent, dans certaines hypothèses (séjours temporaires, congés payés, soins urgents) ouvrir un droit aux prestations en nature et en espèces dans l’autre État, sous conditions (souvent autorisation de la caisse).
- Pour la Tunisie, des jurisprudences spécifiques démontrant que :
- certaines prestations (indemnités journalières maladie) ne sont pas exportables ;
- la prise en charge en cas de séjour temporaire dépend de l’accord de la caisse.
Les sources indiquent également qu’en matière de prises en charge exceptionnelles de soins hors UE/EEE, la décision de la caisse est une faculté, non soumise à un contrôle complet du juge (les tribunaux ne peuvent pas se substituer à l’appréciation de la caisse), et le refus dans ce cadre n’est en principe pas susceptible de recours juridictionnel. En l’état des textes fournis :
- Il n’apparaît pas de mécanisme légal ou conventionnel imposant à la CPAM ou à la CNAM de mettre en place automatiquement une prise en charge du traitement en Tunisie au seul motif que l’intéressé est médicalement intransportable.
- Une dérogation pourrait, au mieux, relever d’une appréciation discrétionnaire de la caisse (par analogie avec les soins exceptionnels hors UE/EEE), si celle‑ci accepte d’étendre ce type de procédure à un retraité résidant en Tunisie ; mais les documents que vous avez transmis ne mentionnent pas explicitement une telle extension.
Autrement dit, sur la base des seules informations juridiques disponibles ici, on ne peut pas affirmer l’existence d’un droit opposable à obtenir une dérogation permettant une prise en charge de son traitement directement en Tunisie.
6. Limites des informations disponibles et points à vérifier
Les documents fournis ne reproduisent pas :
- le texte intégral à jour de la convention franco‑tunisienne de sécurité sociale ni ses avenants ;
- les instructions administratives récentes du CLEISS ou de la CNAM spécifiques aux pensionnés résidant en Tunisie (droits aux soins en nature dans l’État de résidence, éventuels formulaires, etc.).
Ils permettent cependant de dégager les points suivants :
- Le principe de territorialité reste la règle ;
- Les exceptions conventionnelles pour la Tunisie sont limitées et conditionnelles (et clairement restrictives pour les IJ, ainsi que pour certains séjours temporaires) ;
- Les dérogations pour soins à l’étranger hors UE/EEE sont exceptionnelles, facultatives pour la caisse, et non contrôlables pleinement par le juge.
Ainsi, sur la seule base des textos et de la doctrine que vous avez fournis, il n’est pas possible de soutenir avec certitude qu’une dérogation juridiquement obligatoire permettrait à cet assuré :
- de rester en Tunisie,
- tout en bénéficiant d’une prise en charge à la charge de l’assurance maladie française pour un traitement courant,
- en raison de son seul état d’intransportabilité.
7. Conclusion sur la possibilité de dérogation
- Le droit positif, tel qu’il ressort de l’article L. 160‑7 du CSS, de la jurisprudence sur la territorialité et des éléments relatifs à la Tunisie, conduit à considérer que la règle de base est l’absence de prise en charge des soins dispensés en Tunisie par l’assurance maladie française, sauf application stricte des exceptions conventionnelles ou réglementaires.
- Un mécanisme de dérogation existe en droit interne pour certains soins exceptionnels hors UE/EEE, mais il :
- vise d’abord des assurés résidant en France qui se rendent à l’étranger faute de solution en France ;
- est laissé à la discrétion de la CNAM (faculté, pas droit) ;
- n’est pas, en l’état des textes, clairement transposable à la situation d’un pensionné résidant durablement en Tunisie pour un traitement courant.
- Par conséquent, on ne peut pas affirmer qu’une dérogation doit être accordée dans la situation décrite ; juridiquement, au regard des sources disponibles ici, l’existence d’un droit automatique à une dérogation n’est pas démontrée.
En pratique, la seule marge de manœuvre juridique identifiable dans ces textes serait une démarche auprès de la caisse française (ou, le cas échéant, de la CNAM) sollicitant une prise en charge à titre exceptionnel, sur le fondement des dispositions de L. 160‑7 et R. 160‑4 CSS telles qu’interprétées par la CNAM pour des soins à l’étranger, mais cette démarche relèverait de la négociation avec l’organisme et non d’un droit garanti par les textes cités.