Comment s’apprécie la responsabilité de chaque acteur dans la chaîne de prise en charge du patient ?

 

 

Arrêt intéressant, dans lequel la Cour s’interroge sur la chaîne de responsabilité. En effet, lorsqu’un acte est réalisé au sein d’une clinique, les médecins y exerçant ont la qualité de professionnels libéraux. Dès lors, en cas de dommage, il faut rechercher si l’établissement doit voir sa responsabilité engagée du fait des moyens matériels et humains nécessaires à l’opération et à l’hospitalisation, où si les médecins ont exercé leur pratique dans les règles de l’art. Dans les deux cas, le patient doit rechercher une faute. Et en cas d’accident non fautif, si le dommage est particulièrement anormal, comment s’effectue l’indemnisation par l’ONIAM ?

 

 

Au sein d’un polyclinique, un patient bénéficie, à la suite de la pose d’une prothèse mécanique mitrale, un traitement anticoagulant. Cinq jours plus tard, il présente différents troubles dus à la survenue d’une compression médullaire, qui ne seront ni diagnostiqués ni traités pendant 7 jours. Le patient présente alors une paraplégie séquellaire.

Selon le rapport d’expertise, les troubles présentés par M. X…, à l’origine d’un déficit fonctionnel permanent de 65 %, « sont imputables à la survenue en postopératoire d’un hématome spontané sous anticoagulants, constituant une complication neurologique gravissime et totalement exceptionnelle avec une symptomatologie initiale très atypique et des premiers symptômes apparus le 15 janvier 2008 ».

S’agissant des responsabilités, l’expert écarte toute responsabilité des médecins exerçant à titre libéral au sein de l’établissement. Il constate que la chirurgie de remplacement valvulaire du patient était indispensable, son état de santé correspondant aux critères d’une indication chirurgicale, ce en accord avec les recommandations actuelles des sociétés savantes. Faute d’opération, le patient serait décédé. D’ailleurs, il note une évolution favorable sur le plan cardio-vasculaire. En outre, l’expert n’a pas mis en évidence d’erreurs ou de négligences lors de la chirurgie.

En revanche, il a mis en évidence un défaut de surveillance du patient par le personnel de la polyclinique. S’il avait pu bénéficier en temps utiles d’une prise en charge adaptée, l’expert estime que le patient aurait eu au moins une chance que ses troubles soient moins importants.

A l’issue d’une expertise, le patient a alors assigné en responsabilité et indemnisation des préjudices subis la polyclinique et son assureur, les chirurgiens cardio-vasculaires ayant procédé à la pose de la prothèse, M. A…, le médecin-anesthésiste, et l’ONIAM.

L’arrêt revient sur l’ensemble des étapes de prise en charge du patient et éclaire sur la chaîne de responsabilité et l’indemnisation.

 

1er point – l’obligation d’information

Il s’agit d’une obligation reposant sur le médecin, et dont le champ est très étendu. L’information doit porter sur l’état de santé, les différentes investigations proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles, les autres solutions possibles, et les conséquences prévisibles en cas de refus.

En l’espèce, la Cour de cassation constate que si le patient a reçu une information étayée sur l’opération, les risques de la maladie et de la chirurgie, il n’a, en revanche, pas été informé de la survenance possible du risque qui s’est réalisé. Cependant, l’expertise a mis l’accent sur le caractère tout à fait exceptionnel de ce risque : « pour notre part, nous n’avons jamais vu dans notre institution où nous pratiquons 1400 CEC par an depuis plus de 30 ans une telle complication ; aucun des chirurgiens cardiaques présents lors de l’expertise n’avait mémoire d’une telle complication. J’ai depuis cette expertise interrogé plusieurs de mes collègues et n’ai encore jamais entendu parler d’un cas similaire ». En conséquence, la cour de Cassation écarte la responsabilité des médecins sur ce point du fait du caractère tout à fait exceptionnel du risque survenu et du soin apportée à l’information délivrée.

 

2ème point – La responsabilité des médecins libéraux : un défaut de réactivité ?

Pour l’épouse du patient, les médecins sont intervenus trop tardivement à ses alertes. Elle estime qu’ils ont donc commis une faute.

Il est certain que l’intervention de décompression est intervenue 7 jours après l’apparition des premiers symptômes, et que la paraplégie est la conséquence directe de la complication médullaire dorsale haute. En conséquence, le délai est la cause du dommage. Est-il pour autant fautif ?

Le rapport d’expertise constate ici encore que « ce qui est remarquable et assez étonnant est que celle hémorragie qui a été constatée dans l’espace sous arachnoïdien a été limitée en hauteur et s’est finalement comportée comme une néoformation comprimant progressivement la moelle très localement, sans s’étendre ni vers le haut ni vers le bas, contrairement à ce que font habituellement les hémorragies dans les espaces sous-arachnoïdiens ». Ainsi, le caractère exceptionnel de la complication intervenue a égaré la démarche diagnostique, et les éléments médicaux présents au dossier expliquait la démarche médicale retenue. La cour, suivant les conclusions d’expertise, retient qu’il était impossible pour les médecins d’envisager une intervention neuro-chirurgicale sans s’être assurés de la localisation de l’obstacle et sans avoir éliminé auparvant l’hypothèse d’une malformation vasculaire intrarachidienne. Ainsi, si le délai de 7 jours peut sembler long, ramener à un temps médical, ce délai était nécessaire pour poser un diagnostic précis et juste.

En conséquence, la responsabilité des médecins n’est pas retenue.

 

3ème point – La responsabilité de la clinique : Un défaut de surveillance de l’équipe paramédicale ?

L’équipe infirmière a-t-elle commis une faute de surveillance de la coagulation du patient ? Le rapport d’expertise répondait par l’affirmative : « qu’aucune alerte n’a été donnée sur cet excès de décoagulation durant toute cette journée du 15 janvier 2008 par le personnel infirmier pourtant intervenu à trois reprises pour les prises de sang destinées à vérifier ce taux ; qu’aucun réaction n’est notée dans le dossier médical ou infirmier durant les 16 heures qui ont séparé la première prise de sang de la dernière alors que les seuils maxima étaient très largement franchis et que dans la nuit précédente, qui était celle de l’arrivée au service, la décoagulation avait été augmentée ; que si « l’excès est courant en période d’équilibre post circulation extra corporelle, il n’y a pas été  immédiatement suppléé ». Ainsi, pour l’expert, l’équipe infirmière a manqué de réactivité et de diligence face à l’évolution objective de l’état de santé du patient, ce qui traduit une défaillance dans le suivi et revêt un caractère fautif.

Surtout, les infirmiers n’ont pas averti les médecins des données cliniques devenues anormales, traduisant une dégradation de l’état de santé du patient. Or, l’infirmier a l’obligation de signaler les résultats montrant des anormalités.

La responsabilité de la clinique doit donc être engagée.

On peut néanmoins s’étonner que la Cour n’ait pas retenu une responsabilité partagée. En effet, quand bien même les infirmiers n’ont pas averti les médecins de l’anormalité des données cliniques, les médecins auraient du en prendre connaissance directement dans le dossier…

 

4ème point – l’indemnisation du préjudice : L’intervention de l’ONIAM

La faute de surveillance de l’équipe infirmière a conduit à la complication de l’hématome spontané et aux troubles neurologiques. Elle a donc privé le patient d’une chance de bénéficier en temps utile d’une prise en charge adaptée, qui aurait pu avoir une influence favorable sur l’évolution de la situation. Cependant, si la faute a entraîné le dommage, il n’est pas établi que sans cette faute le problème de coagulation n’apparaisse pas. Le défaut de surveillance a donc seulement fait perdre au patient une chance d’éviter l’apparition du dommage.

Pour la cour, la perte de chance est évaluée à 50% du dommage. La clinique a donc l’obligation d’indemniser la victime à hauteur de 50% des dommages subis.

La Cour d’appel d’Aix en Provence avait condamné l’ONIAM a prendre en charge les 50% restant. En effet, dans l’hypothèse où une faute commise par un établissement ou un professionnel de santé fait perdre à la victime une chance d’échapper à l’accident ou de se soustraire à ses conséquences, l’accident ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale sous conditions, et notamment en cas de préjudice anormal. La Cour de cassation revient donc sur cette notion d’anormalité. Elle est « regardée comme remplie lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ; que, dans le cas contraire, les conséquences de l’acte médical ne peuvent être considérées comme anormales sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible ; qu’ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l’état de santé du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l’origine du dommage ».

Or, en l’espèce, la probabilité de réalisation du risque de coagulation était faible. Dès lors, les préjudices subis par le patient et non réparés en raison de la faute de la clinique, doit être pris en charge au titre de la solidarité nationale puisqu’il s’agit d’un accident médical non fautif répondant aux conditions de gravité susvisées.

Ainsi, l’ONIAM intervient à hauteur de 50% du dommage.

 

Source : Civ. 1, 22 nov. 2017, n° 16-24769

Technique innovante : Le patient doit être informé des risques mal connus

 

Le centre hospitalier universitaire de Nice avait proposé à un patient de bénéficier d’une technique opératoire nouvelle, censée permettre une récupération plus rapide mais qui n’avait été appliquée que dans des cas très limités. Le patient, qui a accepté, en a conservé des séquelles dont il a demandé à être indemnisé. La cour administrative d’appel de Marseille avait reconnu une faute des médecins pour ne pas avoir suffisamment informé le patient des risques de la méthode utilisée et en ne lui avant présenté que les avantages de la méthode. Le CHU a été condamné à réparer la perte de chance d’éviter le dommage, imputable à ce défaut d’information, qu’elle a évaluée à 50%.

Le Conseil d’Etat précise l’étendue de l’obligation d’information du patient en cas de recours à une technique innovante dont les risques ne sont pas suffisamment évalués le jour de la consultation :

« lorsqu’il est envisagé de recourir à une technique d’investigation, de traitement ou de prévention dont les risques ne peuvent être suffisamment évalués à la date de la consultation, notamment parce que cette technique est récente et n’a été mise en œuvre qu’à l’égard d’un nombre limité de patients, l’information du patient doit porter à la fois sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles déjà identifiés de cette technique et sur le fait que l’absence d’un recul suffisant ne permet pas d’exclure l’existence d’autres risques ».

En cassation, le Conseil d’Etat relève, comme la cour de Marseille, l’existence d’un manquement au devoir d’information du patient de nature à engager la responsabilité du service public hospitalier.

 

Source : CE, 10 mai 2017, n° 397840

OBLIGATION D’INFORMATION : Le délai de 15 jours est impératif sauf force majeure

 

Un centre hospitalier doit informer le patient des circonstances et des causes du dommage dont il a été victime dans un délai de quinze jours à compter de sa demande expresse.

 

LES FAITS : Mme A., alors âgée de 34 ans et enceinte de son troisième enfant, a été admise le 9 octobre 2013 au centre hospitalier intercommunal de … en raison de la perception d’un rythme cardiaque foetal tachycarde. Une césarienne a été pratiquée en urgence le même jour compte tenu de la persistance d’anomalies du rythme cardiaque du foetus, permettant la naissance d’un enfant en bonne santé. Comme les suites opératoires immédiates ont été simples, Mme A. a été autorisée à rentrer chez elle le 13 octobre 2013 avec prescription de soins infirmiers à domicile.

3 jours plus tard, Mme A. se présente aux urgences d’un établissement relevant de l’AP-HP pour des saignements et des douleurs abdominales. L’échographie et le scanner ont mis en évidence la présence de caillots utérins et d’un volumineux hématome pariétal pelvien postopératoire avec un aspect de désunion de la cicatrice utérine et le bilan biologique conclut à une infection nosocomiale.

Le 5 novembre 2013, Mme A. adresse un courriel au centre hospitalier intercommunal afin d’obtenir des explications sur l’infection contractée lors de sa césarienne. Faute de réponse, elle a réitéré sa demande le 25 novembre suivant. Le centre hospitalier lui répond le 26 novembre 2013 que le praticien qui avait réalisé la césarienne était en voyage humanitaire et qu’un entretien serait organisé dès son retour. Il s’est finalement tenu le 24 janvier 2014.

LE PROBLEME DE DROIT : Le centre hospitalier pouvait-il retarder le délai de réponse à Mme A., en l’absence du praticien ayant réalisé la césarienne ?

 

REPONSE : Le Conseil d’Etat rappelle les dispositions de l’article L. 1142-4 du code de la santé publique : « Toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins ou ses ayants droit, si la personne est décédée, ou, le cas échéant, son représentant légal, doit être informé par le professionnel, l’établissement de santé, les services de santé ou l’organisme concerné sur les circonstances et les causes de ce dommage. Cette information lui est délivrée au plus tard dans les quinze jours suivant la découverte du dommage ou sa demande expresse, lors d’un entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix. ».

Il en déduit que « l’obligation d’information prévue par ces dispositions peut être assurée tant par le professionnel et l’établissement de santé que par les services de santé ou l’organisme concerné ». Par conséquent, l’absence du praticien ayant opéré la requérante n’était pas de nature à exonérer le centre hospitalier de son obligation d’informer l’intéressée des circonstances et des causes du dommage dont elle a été victime dans un délai de quinze jours à compter de sa demande expresse.

Le Conseil d’Etat retient donc un manquement de l’établissement à son obligation d’information, de nature à engager sa responsabilité.

 

 

Source : TA Melun, 26 mai 2017, n° 1509629

Chirurgie esthétique : l’obligation d’information est renforcée

 

Dans le cadre d’une procédure disciplinaire, Mme D estimait que son médecin généraliste spécialisé en médecine esthétique avait manqué à ses obligations d’information. La chambre disciplinaire du conseil départemental de l’Ordre des médecins avait prononcé à l’encontre du médecin, une interdiction d’exercice de 3 mois. Cette décision a été annulée par la chambre disciplinaire du conseil national de l’Ordre des médecins au motif que la patiente disposait de connaissances médicales en sa qualité d’assistante du médecin incriminé.

Le Conseil d’Etat annule la décision du conseil national en estimant que le médecin avait manqué à son obligation de conseil.

Cette obligation résulte des dispositions de l’article R. 4127-35 du code de la santé publique : « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose […] », et de l’article L. 1111-2 du même code : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus […] ».

Elle existe quelles que soient les connaissances du patient : « La circonstance qu’ un patient détienne des connaissances médicales ne saurait dispenser le praticien de satisfaire à son obligation de l’informer, par un entretien individuel, de manière loyale, claire et appropriée, sur son état de santé et les soins qu’il lui propose, (…) ; qu’une telle circonstance est seulement susceptible d’influer sur la nature et les modalités de cette information ».

De plus, la nature particulière de l’acte réalisé induit une obligation d’information renforcée « s’agissant d’un acte à visée esthétique, l’obligation d’information était renforcée et devait porter sur les risques et inconvénients de toute nature susceptibles d’en résulter ».

Ainsi, le Conseil d’Etat rappelle que pour un acte médical à visée esthétique, l’obligation d’information est renforcée et doit porter sur les risques et inconvénients de toute nature susceptible d’en résulter.

 

Source : CE, 22 décembre 2017, n° 390709

Anesthésie et risque exceptionnel : l’information est quand même requise

Commentaire de l’arrêt du CE, 19 oct. 2016, n° 391538, publié au recueil Lebon

L’HISTOIRE : Une patiente a subi une anesthésie locale, dans un centre hospitalier, dont elle a conservé des séquelles sensitives et motrices à la jambe gauche. La patiente estimait qu’elle n’avait pas été informé du risque opératoire qui s’était réalisé, ce qui lui avait fait perdre une chance d’éviter le dommage qui en est résulté. Elle sollicitait l’indemnisation de ses préjudices. Dans le cadre d’une expertise judiciaire, il a été mis en exergue que des paralysies transitoires pouvaient survenir à la suite d’anesthésies locales telles que celle pratiquée en l’espèce dans 0,1 % des cas, et des paralysies définitives dans 0,02 à 0,03 % des cas.

LA SOLUTION : Selon le code de santé publique (article L.1111-2), l’obligation d’information du patient sur son état de santé est large. Elle porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Le Conseil d’Etat en déduit que « doivent être portés à la connaissance du patient, préalablement au recueil de son consentement à l’accomplissement d’un acte médical, les risques connus de cet acte qui soit présentent une fréquence statistique significative, quelle que soit leur gravité, soit revêtent le caractère de risques graves, quelle que soit leur fréquence ». En conséquence, un risque de décès ou d’invalidité répertorié dans la littérature médicale comme ne se réalisant qu’exceptionnellement ne dispense pas les médecins de le porter à la connaissance du patient. En l’espèce, quand bien même le risque de paralysie transitoire ou définitive est extrêmement faible, il était connu selon la littérature scientifique. Par conséquent, il devait être porté à la connaissance de la patiente. Faute d’une information complète, la patiente doit être indemnisée.

 

EN BREF :

  • J’informe le patient de tous les risques fréquents ou graves normalement prévisibles.
  • Un risque fréquent s’entend d’un risque connu qui présente une fréquence statistique significative.
  • Un risque grave normalement prévisible est un risque grave connu, quelle que soit sa fréquence de réalisation, même exceptionnel.

 

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Intervention chirurgicale : Mieux vaut faire ce que l’on annonce…

Commentaire de l’arrêt du CE, 16 déc. 2016, n° 386998

 L’HISTOIRE : A la suite d’une chute sur le dos, une jeune femme de 21 ans ressent des douleurs lombaires persistantes. Les examens pratiqués ont permis de diagnostiquer une discopathie dégénérative L5 – S1 avec petite hernie discale médiane sous-ligamentaire. Lors d’une consultation dans un établissement public de santé, le praticien lui propose la réalisation d’une arthrodèse L5 – S1 par voie antérieure, ce à quoi la patiente consent. Cependant, lors de l’intervention, l’équipe médicale a pratiqué, en lieu et place de l’opération initialement envisagée, une arthroplastie prothétique discale L5 – S1, consistant à implanter une prothèse totale du disque intervertébral. A la suite de l’intervention, la patiente fait valoir que ses douleurs lombaires n’avaient pas été atténuées et s’étaient même aggravées.

LA PROCEDURE : La patiente a engagé une action indemnitaire estimant ne pas avoir donné son consentement à l’intervention réalisée, qu’elle estime inutile faute d’avoir diminué ses douleurs, bien au contraire. Elle sollicitait l’indemnisation de son préjudice moral (défaut de consentement à l’opération réalisée), de son incapacité temporaire (période pendant laquelle une personne ne peut plus exercer d’activité professionnelle à la suite d’un dommage corporel), de son déficit fonctionnel (période pré-consolidation durant laquelle la victime ne peut pas pratiquer pleinement ses activités quotidiennes) et de son préjudice esthétique (cicatrice). L’hôpital refusait l’indemnisation sollicitée soutenant que l’opération initialement envisagée aurait entraîné des effets équivalents à l’opération effectivement réalisée.

LE PRINCIPE : Le Conseil d’Etat rappelle que « en dehors des cas d’urgence ou d’impossibilité de recueillir le consentement, la réalisation d’une intervention à laquelle le patient n’a pas consenti oblige l’établissement responsable à réparer tant le préjudice moral subi de ce fait par l’intéressé que, le cas échéant, toute conséquence dommageable de l’intervention ». En d’autres termes, le patient a consenti à la réalisation d’une opération particulière, au regard des informations portées à sa connaissance par le médecin. Elle doit donc être réalisée, sauf à réparer l’intégralité des préjudices subis par le patient, quand bien même l’opération envisagée aurait eu les mêmes effets que l’opération réalisée.

EN BREF :

  • Je présente une intervention au patient => je réalise cette intervention et pas une autre, sauf urgence ou impossibilité de recueillir le consentement du patient.
  • Je réalise une autre opération que celle envisagée => j’indemnise le patient de tous les préjudices subis, même si les deux opérations (envisagée et réalisée) ont les mêmes effets.

 

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